BỆNH LÝ HIV ẢNH HƯỞNG ĐẾN LÀN DA (PHẦN I)
Những tình trạng bất thường về da là rất thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV, có tới 90% các bệnh nhân nhiễm HIV xuất hiện bất thường về da, trong một số trường hợp các bất thường đó có thể là những biểu hiện đầu tiên của nhiễm HIV. Sự hư hỏng hệ miễn dịch của da có thể xảy ra sớm ở cả bệnh có nhiễm trùng hoặc không và có khi trước khi CD4 giảm. Sự giảm khả năng miễn dịch này có liên quan đến việc giảm số lượng tế bào lympho ở da và tế bào Langerhans. Nhìn chung, sự suy giảm miễn dịch ở bệnh HIV liên quan đến sự lan rộng của các bệnh da liễu, kéo dài thời gian bệnh và tăng khả năng đề kháng với các liệu pháp. Hơn nữa, sự rối loạn miễn dịch do HIV và sự ức chế miễn dịch còn làm thay đổi cả đặc điểm lâm sàng và sự phát triển tự nhiên của bệnh, có thể khiên một bệnh da đơn lẻ chuyển thành một bệnh phổ rộng. Ngoài ra, giai đoạn nhiễm HIV cũng một phần xác định loại bệnh về da hay gặp phải đặc trưng bởi số lượng CD4. Do đó, một số vấn đề như bạch sản lông ở miệng (oral hairy leukoplakia), bệnh zona và viêm da tiết bã thường gặp trong bệnh HIV giai đoạn đầu (CD4 hơn 400 tế bào/mm3). Các vấn đề khác như sarcoma kaposi, u mạch do trực khuẩn (bacillary angiomatosis), viêm nang lông tăng eosinophil cũng như ung thư biểu mô và nhiễm trùng cơ hội như crytococcus có xu hướng chỉ xuất hiện ở bệnh HIV tiến triển. Hơn nữa, sự phục hồi miễn dịch từ thuốc kháng retrovirus có thể dẫn đến tái phát các bệnh như vẩy nến hoặc viêm nang lông tăng eosinophil có thể xảy ra khi lượng CD4 cao hơn. Khi HIV tiến triển, con đường miễn dịch qua trung gian tế bào thông qua Th2 bắt đầu thay thế cho TH1. Một trong những nhược điểm của Th2 là khuynh hướng gây dị ứng và tăng cường hình thành mạch máu, liên quan đến sự phát triển của chứng viêm nang lông tăng eosinophil cũng như các tình trạng khác như sarcoma kaposi, u mạch do trực khuẩn (bacillary angiomatosis) và vẩy nến. Việc đưa ra các liệu pháp điều trị bằng thuốc kháng retrovirus có hiệu quả cao (HAART) vào năm 1997, ngoài hiệu quả đáng kể trong việc giảm tỷ lệ mắc nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội trong bệnh HIV còn tác động đến tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của nhiều bệnh da liễu liên quan đến HIV kể cả nhiễm trùng, viêm và khối u. Những hiểu biết hiện tại về HAART ảnh hưởng như thế nào đến việc kiểm soát lâm sàng của những bệnh da liễu ở bệnh nhân nhiễm HIV vẫn còn tương đối ít. Ngoại trù một số nghiên cứu gần đây về sarcoma kaposi nghiên cứu ca và hàng loạt ca.
Chẩn đoán: sinh thiết da
Mặc dù những bệnh da liễu có liên quan đến HIV thường được chẩn đoán dễ dàng bằng lâm sàng, tuy nhiên HIV giai đoạn đầu khi chưa có nhiều biểu hiện lâm sàng cũng như ranh giới phân biệt giữa các vấn đề chưa rõ ràng, sinh thiết là một chẩn đoán cafn thực hiện. Trong hầu hết các trường hợp nên làm sinh thiết chẩn đoán đánh giá cả mô học và vi sinh học. Ngoài ra bác sĩ lâm sàng cũng cần cảnh giác khi mà một kết quả sinh thiết có thể là dấu hiệu của nhiều tình trạng bất thường khác nhau. Trường hợp nhiễm trùng phức tạp có thể do nhiều tác nhân gây bệnh (ví dụ: vi khuẩn, nấm, virus,…), cần phải làm thêm thí nghiệm khác để đảm bảo chẩn đoán được chính xác.
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng da có thể là tổn thưhoonwg ban đầu hoặc tình trạng da khởi phát cho nhiễm trùng hệ thống
Kết quả dương tính HIV
Hơn 50% trường hợp bệnh nhân xuất hiện tình trạng nhiễm trùng vào giai đoạn đầu của bệnh HIV, biểu hiện bằng tình trạng sốt cao trong ít nhất 1-2 tuần và có thể kéo dài từ 2-6 tuần. Các vấn đề về da thường xảy ra trong khoảng 75% trường hợp như vậy và các triệu chứng liên quan đến virut như bệnh mề đay cấp tính hoặc bệnh exanthem. Exanthem là một trường hợp ban đỏ có thể kéo thành mảng lớn, liên tục xuất hiện trên thân mình, lòng bàn tay và lòng bàn chân, giống với giang mai thứ phát. Các tổn thương riêng biệt có thể tạo thành các nốt dày sừng hoặc xuất huyết dưới da. Nhiễm candida ở miệng và thực quản là dấu hiệu của sự suy giảm miễn dịch thường xảy ra ở giai đoạn nhiễm HIV cấp tính. Các tổn thương thần kinh dưới dạng viêm não, viêm dây thần kinh hoặc viêm tủy sống hiếm khi xảy ra. Hình thái mô học của tổn thương da không đặc hiệu thấy một lớp tế bào đơn bào phía trên lớp trung bì. Cần chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng do virus hat vi khuẩn, nhiễm rickettsia hay các tác nhân khác như mycoplasma, strongyloide và toxopalsma.
Vi khuẩn
Nhiễm khuẩn được quan sát thường xuyên trong bệnh HIV hơn so với những nghiên cứu liên quan đến tuổi cũng như tần suất gia tăng cùng với diễn tiến bệnh hIV. Nhiễm khuẩn nặng thường xảy ra theo hệ thống, ảnh hưởng đến da như một vấn đề thứ cấp, trong những trường hợp như vậy, tổn thương có thể hoại tử và lan rộng, xuất hiện không đặc hiệu với tác nhân gây bệnh. Các chuyên gia khuyến cáo cần xác định được tác nhân gây bệnh mặc dù điều trị ban đầu thường dựa trên kinh nghiệm, đối với những trường hợp siêu nhiễm khuẩn, lấy mẫu từ mụn để cấy vi sinh là cần thiết. Trong hầu hết các trường hợp nhiễm trùng sâu hơn, sinh thiết da cần được gửi đi phân tích mô học và nuôi cấy đánh giá.
Staphylococcus aureus
S.aureus là vi khuẩn gây bệnh thông thường nhất xuất hiện trong bệnh HIV, điều này cũng dễ dàng giải thích do tỷ lệ xâm nhập vào đường hô hấp của vi khuaarnnafy khác cao, sự xuất hiện của bạch cầu và sự suy giảm chức năng của bạch cầu trước S.aureus cũng quan sát thấy ở những bệnh nhân HIV tiến triển đồng thời ảnh hưởng đến chức năng rào cản bảo vệ của làn da. Nhìn chung biểu hiện nhiễm trùng S.aureus ở bệnh nhân HIV cũng giống với ở những bệnh nhân thông thường như các vết loét, viêm nang lông (ở da đầu, mặt, thân mình và chi), viêm có mủ (có thể bỏng rộp) và cellulite. Nhiễm trùng S.aureus thường gây biến chứng thành các nhiễm trùng phức tạp hơn như nhiễm herpes simplex, biểu hiện bởi sự ướt át và chảy dịch bạch huyết. Một số biểu hiện hiếm thấy hơn như ban đỏ xuất huyết, viêm cơ có mủ, bệnh nấm botryomycosis và rất hiếm khi ngứa da do tụ cầu hoặc sốc ngộ độc. Điều trị tại chỗ bằng mupirocin chỉ cho hiệu quả ở tổn thương đơn lẻ hoặc hạn chế tổn thương ở trẻ em. Ngoài ra, penicillin đường uống hoặc cephalosporin thế hệ thứ nhất được sử dụng cho các nhiêm khuẩn nông cho đến khi tổn thương lành hẳn (2-4 tuần). Trong trường hợp dị ứng với penicillin thì clindamycin hoặc ciprofloxacin được dùng để thay thế. Nhiễm trùng dâu đòi hỏi các kháng sinh tiêm tĩnh mạch ngay cả khi không làm kháng sinh đồ và đôi khi cần làm thủ thuật gây thoát dịch. Nếu có nhiễm trùng đường hô hấp cần điều trị bằng mupirocin 2 lần/ngày trong vòng 4 tuần hoặc thậm chí dùng rifapicin 600mg/ngày trong 5-7 ngày nhằm giảm mức độ trầm trọng cũng như ngăn ngừa tái phát. Một tác nhân kháng khuẩn tại chỗ như dung dịch chlorhexidine được khuyến cáo sử dụng. Nhiễm trùng mạn tính thường đáp ứng với một đợt kháng sinh dài như minocyclin 100mg mỗi ngày.
Pseudomonas aeruginosa
Tác nhân này thường ảnh hưởng đến các bệnh nhân HIV giảm bạch cầu trung tính, nguồn lây nhiễm thông thường lá từ tuyến tĩnh mạch trung tâm hoặc các tổn thương da mạn tính như sarcoma kaposi hoặc các khối u da khác. Các biểu hiện lâm sàng của tình trạng này bao gồm viêm nang lông (có thể điều trị bằng ciprofloxacin), cũng như các nhiễm khuẩn sâu hơn như viêm da hoại tử và áp-xe đòi hỏi cần tiêm tĩnh mạch penicillin, hiếm khi phải phẫu thuật cắt bỏ.
Bartonella spp. (Bacillary angiomatosis)
Bacillary angiomatous là một bệnh nhiễm khuẩn thường xuất hiện ở da và nội tạng đặc trưng với tổn thương dạng u nhọt. Ở các bệnh nhân nhiễm tác nhân này, số lượng tế bào lympho CD4 ít hơn 200 tế bào/L13. Tác nhân xuất hiện thường là cả 2 thể B.quintana và B.henselae. Quan sát cho thấy thường sẽ có vết xước như mèo cào hoặc cắn. Ngoài ra cũng suất hiện các nốt tím, đỏ đơn lẻ hoặc nhiều, kích thước từ 2mm đến vài cm chẩn đoán phân biệt với các u hạt trong sarcoma kaposi và u mạch máu. Các tổn thương có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào trên da nhưng có khuynh hướng xuất hiện ở mí mắt, niêm mạc cũng như các cơ quan nội tạng (đặc biệt là gan và lách). Các sinh vật gây bệnh được nuôi cấy và trình tự acid nucleic được chứng minh bằng phản ứng chuỗi polymerase mặc dù cả hai thủ thuật này đều chưa được sử dụng rộng rãi. Do đó, chẩn đoán thường dựa vào kết quả mô học cho thấy sự gia tăng mao mạch và vết ố Warrthin Starry. Phương pháp điều trị đầu tiên đối với các tổn thương trên da là erythromycin 500mg 4 lần/ngày trong 12 tuần và các lựa chọn thay thế bao gồm doxycycline hoặc minocycline. Trong trường hợp tái phát, có thể phải điều trị lại trong 16 tuần tiếp theo hoặc thâm chí là điều trị vĩnh viễn.
Mycobacterial
Bệnh do mycobacterial gây ra chủ yếu là do mycobacterium tuberculosis và M.avium intracellulare (MAI) và hiếm khi bởi M.kansasii, M. fortuitum, M. haemophilum, M. marinum, M. ulcerans, M. leprae và những loại khác. Khi miễn dịch bị thay đổi trong bệnh HIV có thể dẫn đến sự thiếu hụt một vài đặc điểm mô học đặc trưng (bao gồm các u hạt), chẩn đoán chính xác dựa vào nhuộm axit và nuôi dưỡng trong môi trường tích cực. Tất cả các vi khuẩn trên có thể gây ra các tổn thương trên da dưới dạng: khối u hoặc mảng bám, tổn thương hoại tử, mụn mủ, áp-xe, viêm lớp mỡ dưới da. Trên thực tế, các tổn thương da trong nhiễm trùng mycobacterial hiếm xảy ra ngay cả trong những trường hợp nhiễm trùng thường gặp như M.tuberculosis và MAI. Trường hợp nhiễm lao (M.tuberculosis), thương tổn trên da thường quan sát thấy ở mặt, chân tay và mông. Bệnh vẩy nến, kết quả của sự tập trung vi khuẩn lao gây. U lao (Scrofuloderma) là những nốt sần vỡ ra trên da kết quả của sự tập trung các vi khuẩn lao, thường là tại hạch bạch huyết, dễ dàng xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm HIV. Tiển triển các nốt này có thể lở loét, hình thành sẹo và tình trạng nhăn da. Điều trị lao da có thể sử dụng isoniazid hoặc ethambutol và rifapicin kết hợp với pyrinamide, có thể thay đổi theo kháng sinh đồ trong ít nhất 9 tháng. Tái phát nhiễm BGC sau khi chủng ngừa hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân HIV. Trong những trường hợp như vậy, M.bovis có thể gây ra một đợt bùng phát gồm nhiều tổn thương vi mô. Không có phác đồ nào có thể điều trị hầu hết các chủng vi khuẩn mycobacterial không điển hình nhưng đề kháng thuốc là rất dễ xảy ra nên cần có liệu pháp phối hợp trong các trường hợp điều trị cũng như cần làm kháng sinh đồ để kiểm tra tính nhạy cảm của chúng.
