TÁI TẠO BỀ MẶT BẰNG LASER CO2: HỘI TỤ VÀ VI ĐIỂM( Phần II)
Active và Deep FX Lumenis
Laser CO2 vi điểm Active và Deep FX Lumenis phóng đến mô tương đương 240W so với các hệ thống 30W và 40W khác. Bản chất xung sóng 240W của UtraPulse làm cho nó đạt năng lượng gấp khoảng 8 lần năng lượng của các hệ thống laser CO2 cạnh tranh khác. Bộ phận cầm tay của Active FX có kích thước điểm đường kính 1,3mm và xâm lấn tới 300μm mô (hình 3). Bộ phận cầm tay của Deep FX có kích thước điểm đường kính 120μm có thể xâm lấn mô từ nông tới sâu 2mm tùy thuộc vào mật độ năng lượng được lựa chọn cũng như xem là liệu các xung riêng lẻ xuất hiện là xung đơn, xung đôi hay xung ba (hình 4). Deep FX được sử dụng để điều trị các sẹo hoặc các nếp nhăn. Tiếp đến, Active FX được sử dụng để điều trị toàn mặt, trẻ hóa lớp biểu bì.
Hình 3. Mô học của xung lực laser Active FX ở 100mJ
Hình 4. Mô học của xung lực laser Deep FX ở 17,5mJ. Vùng xâm lấn được tạo thành, để lại những đường mô nguyên vẹn hỗ trợ sự tái tạo. Sự đông tụ bên và đông tụ theo chiều dọc kích thích phản ứng tái tạo mô giữa các cột bị xâm lấn.
Chúng tôi đã đánh giá các tác động mô học và lâm sàng của sự thay đổi năng lượng và mật độ xung trên mô ex vivo cũng như in vivo với laser CO2 vi điểm (UltraPulse Encore Active FX ™ , Lumenis, Santa Clara, CA, USA). Dạng bong tróc biểu bì vi điểm, màu xám dễ nhận thấy là rõ ràng trong suốt liệu trình sau khi xuất hiện ban đỏ. Ban đỏ kéo dài khoảng 3 ngày đối với bệnh nhân được điều trị chồng lấp 10% và gia tăng khoảng 1 ngày đối với mỗi cài đặt mật độ tăng lên (hình 5). Mức độ hài lòng ở tháng thứ 1 tương đối cao, trung bình là 6 trên thang điểm 1-10.
Hình 5. Bệnh nhân 40 tuổi đã điều trị với laser CO2 vi điểm Active FX với kích thước điểm đường kính 1,3mm, mật độ 2, 100mJ: (a) trước, (b) 2 tháng sau điều trị.
Chúng tôi nhận thấy có thể mất 3 lần điều trị riêng biệt với laser CO2 vi điểm để đạt được các kết quả tương tự như laser CO2 tái tạo bề mặt không vi điểm (hình 6, 7). Ưu điểm của phương pháp vi điểm là liệu trình có thể được thực hiện hoàn toàn dưới sự gây tê tại chỗ bổ sung làm mát bằng không khí lạnh trái ngược với tái tạo bề mặt bằng laser CO2 tiêu chuẩn đòi hỏi phải gây tê toàn thân hoặc sử dụng lượng lớn thuốc gây tê sưng phù hoặc chẹn thần kinh. Ngoài ra, hồi phục sau điều trị dễ dàng hơn với phương pháp vi điểm. Bệnh nhân không yêu cầu phải băng Silon TSR (Bio Med Sciences, Inc., Bethlehem, PA, USA) và thấm dịch. Giảm thiểu rỉ dịch vàng hoặc đóng vày. Cuối cùng, bệnh nhân có thể trang điểm 3-4 ngày sau quy trình, thường hồi phục hoàn toàn và trông dễ nhìn mà không cần trang điểm trong vòng 5-7 ngày (hình 8).
Hình 6. Bệnh nhân 40 tuổi (tương tự hình 5) đã điều trị với Deep FX ở 17,5mJ, mật độ 1, 1 đường truyền 3 tháng sau điều trị Active FX như ở trên. (a) ngay trước điều trị, (b) ngay sau điều trị, (c) 1 ngày sau điều trị, (d) 2 ngày sau điều trị, (e) 2 tháng sau điều trị.
Hình 7. Bệnh nhân 51 tuổi đã điều trị với Deep FX ở 15mJ, mật độ 1, 1 đường truyền ở vùng quanh mắt và vùng miệng sau khi sử dụng Active FX cho toàn mặt ở 100mJ, mật độ 2, 1 đường truyền. Trước và 2 tháng sau điều trị.
Hình 8. Bệnh nhân 40 tuổi (cùng thông số laser như hình 5) đã điều trị với laser CO2 vi điểm: vào ngày 3 trước và sau khi trang điểm.
Weiss đã tiến hành một nghiên cứu riêng biệt hai bên mặt để đánh giá hiệu quả của laser vi điểm Active FX so với laser Fraxel Er:YAG 1550nm (Reliant Technologies, Mountain View, CA, USA). Active FX được sử dụng ở 80mJ với độ sâu 300μm và Fraxel 1550 được sử dụng ở độ sâu cuối cùng là 800μm trên một điểm vi nhiệt (MTZ) với mật độ năng lượng 1000MTZ/cm2. Toàn bộ vùng mặt được chuẩn bị trước với thuốc tê tại chỗ khoảng 30 phút và làm lạnh bằng không khí lạnh trong suốt quá trình điều trị. Bên phía mặt dùng laser 1500nm sẽ đau hơn. Ban đỏ kéo dài 1-2 ngày đối với bên mặt dùng 1550nm và 4-6 ngày bên dùng CO2. Bên mặt điều trị với CO2 trung bình cải thiện 75% trong khi bên dùng 1550nm cải thiện 25%.
Không thấy có tăng sắc tố sau viêm (PIH) với Active FX thậm chí ở bệnh nhân châu Á và bệnh nhân có da loại IV và V. PIH đã được báo cáo khi dùng laser vi điểm 1550nm.
KỸ THUẬT VÀ CÁC QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI LASER VI ĐIỂM (ACTIVE HOẶC DEEP FX)
Trước điều trị
Theo kinh nghiệm, đã chứng minh rằng điều trị trước quy trình tái tạo bề mặt bằng laser xâm lấn toàn mặt với các retinoid tại chỗ, glycolic hoặc các chất loại bỏ sắc tố như các hydroquinon là không cần thiết để tăng cường hiệu quả điều trị. Tốt nhất là cả bác sĩ và bệnh nhân có thể xác định những sản phẩm dễ dàng dung nạp hoặc sản phẩm gây kích ứng để thuận lợi hơn khi bác sĩ kê toa các kem để điều trị tăng sắc tố hoặc phát ban dạng mụn. Không có ý nghĩa khi đảm bảo rằng bệnh nhân có dự trữ dinh dưỡng và vitamin đầy đủ để tăng cường hồi phục và đẩy mạnh sự hình thành collagen mới. Chúng tôi thường đề nghị các chất chống oxi hóa và hỗn hợp đa vitamin, tuy nhiên chưa có các nghiên cứu lâm sàng có kiểm soát được thực hiện để chứng minh hiệu quả của đề nghị này.
Chúng tôi nhận thấy điều trị các vùng cơ hoạt động thái quá như khóe mắt với tác nhân điều biến thần kinh độc tố botulinium 1 tuần trước điều trị laser sẽ cho phép lắng đọng collagen nhiều lớp xảy ra. Chúng tôi không đề nghị thực hiện các mũi tiêm cùng lúc khi điều trị laser bởi hậu quả viêm và phù do laser có thể làm bất hoạt hoặc thúc đẩy sự di chuyển của các tác nhân điều biến thần kinh từ các vị trí dự định tiêm.
Trước điều trị, bệnh nhân rửa mặt với sửa rửa mặt trung tính. Kem gây tê tại chỗ lidocaine 2,5% và prilocaine 2,5% (Pligalis, Galderma, Dallas TX, USA) được bôi lên mặt khoảng 30 phút và lau sạch ngay trước khi điều trị. Chúng tôi sử dụng hệ thống laser CO2 vi điểm UltraPulse Encore™ (Active/Deep FX, Lumenis Inc., Santa Clara, CA, USA) phát ra bước sóng 10600nm với các kích thước điểm đường kính 1,25 và 0,12mm. Chúng tôi luôn điều trị vùng mặt với hệ thống làm mát bằng không khí lạnh ở 5 độ C (Zimmer) cài đặt dòng khí tối đa. Trước tiên, sử dụng bộ phận cầm tay với kích thước điểm 120μm ở 15-25mJ để điều trị những vùng da chảy xệ hoặc các nếp nhăn, sẹo ở mật độ 1-2 với 1 hoặc 2 đường truyền. Toàn mặt sau đó được điều trị với 1 đường truyền bằng bộ phận cầm tay Active FX với kích thước điểm 1,25mm ở mật độ năng lượng 125mJ, tần số 100Hz, dạng 3 (hình vuông), kích thước 7mm và mật độ 2. Chúng tôi luôn sử dụng cài đặt Cool Scan tạo ra dạng điểm ngẫu nhiên cho phép siêu làm mát xảy ra giữa các tác động laser và tần số lập lại là 0,3Hz. Thời gian trung bình cho toàn bộ quy trình là 10-15 phút.
Sau điều trị
Bệnh nhân đắp gạc ướt và lạnh ngay sau điều trị. Sử dụng thuốc mỡ làm lành Aquaphor khoảng 3 ngày cho đến khi hồi phục biểu mô hoàn toàn và sau đó sử dụng kem dưỡng ẩm dịu nhẹ như kem Cetaphil (Galderma, Fort Worth, TX, USA) hoặc kem Pryatine-6 (Senetek, Napa, CA, USA) 4 lần/ ngày cho đến khi hết ban đỏ. Bệnh nhân cần sử dụng kem chống nắng phổ rộng có chứa kẽm oxit trong những ngày này với dạng xịt khoáng. Ở tuần 3-4, khi biểu mô được tái tạo hoàn toàn với sự hình thành hàng rào biểu mô nguyên vẹn, bệnh nhân cần sử dụng kem có yếu tố tăng trưởng chống oxy hóa tại chỗ (kem CRS SpaMD Vitaphenol 2%, Avidas Pharmaceuticals, Doylestown, PA, USA) để kích thích hơn nữa sự hình thành nguyên bào sợi của collagen mới và các sợi elastin. Tiếp tục chống nắng với các chất khóa tia UVA và UVB.
Bệnh nhân được theo dõi 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng sau liệu trình và mỗi 3 tháng sau đó. Tác nhân điều biến thần kinh độc tố botulinium được đề nghị để làm giảm các cơ hoạt động thái quá và cho phép lắng đọng collagen liên tục mỗi 3-4 tháng. Nếu bệnh nhân không đạt được mức độ cải thiện mong muốn, thì lặp lại điều trị mỗi 6 tháng. Các nghiên cứu mô học của các bệnh nhân tái tạo bề mặt bằng laser Er:YAG và CO2 không vi điểm đã chứng minh sự sản xuất collagen liên tục và sự cải thiện kéo dài tới 2 năm sau điều trị. Không biết được sự kích thích nguyên bào sợi xảy ra bao lâu sau khi tái tạo bề mặt bằng laser nhưng 6 tháng dường như là ước tính vừa phải.
PHÁT HIỆN VÀ KIỂM SOÁT CÁC BIẾN CHỨNG
Gần đây chúng tôi đã thực hiện một đánh giá hồi cứu trên 373 bệnh nhân liên tiếp được điều trị với Active/ Deep FX. Nhận thấy tỷ lệ 4,6% phản ứng kích ứng với điều trị tại chỗ sau quy trình, 2,5% có các tổn thương mụn thứ cấp với thuốc mỡ sau quy trình, 1% tỷ lệ ban đỏ kéo dài trên 4 ngày, 1% tỷ lệ của herpes simplex ở những bệnh nhân không được điều trị dự phòng với thuốc kháng virus mà có thể được loại bỏ khi điều trị kháng virus, và quan trọng là không có bệnh nhân tăng sắc tố hoặc giảm sắc tố sau quy trình. Một nghiên cứu trên 2 bên mặt gần đây ở các bệnh nhân xác nhận các tác dụng phụ của họ cũng như không có sự thay đổi sắc tố sau điều trị laser. Đáng chú ý là không giống như tái tạo bề mặt bằng laser CO2 xâm lấn toàn bộ, không vi điểm, chúng tôi chưa thấy bất cứ bệnh nhân nào bị giảm sắc tố. Điều này có thể là do chúng tôi chưa có theo dõi đủ lâu trên một nhóm bệnh nhân đủ lớn, hoặc xâm lấn biểu bì và trung bì vi điểm có tác động bảo vệ các tế bào melanin biểu bì.
KẾT LUẬN
Một lời khuyên cho bệnh nhân là chọn lựa một liệu trình dựa trên thời gian họ có thể nghỉ để đáp ứng với điều trị so với số lượng các lần điều trị mà họ sẵn sàng trải qua để đạt được những kết quả mong đợi. Bệnh nhân có sẹo mụn nghiêm trọng hoặc tổn thương quang hóa rộng, dày sừng quang hóa thích hợp với tái tạo bề mặt bằng laser sâu, không vi điểm và không đạt được các kết quả hài lòng với các quy trình ít xâm lấn. Chúng tôi nhận thấy rằng sẹo mụn nghiêm trọng có thể yêu cầu điều trị 2-3 lần mỗi 6 tháng để đạt được kết quả tối ưu. Tái tạo toàn mặt bằng laser CO2: Er:YAG thường đem lại các kết quả xuất sắc đến 10 năm trước khi bệnh nhân yêu cầu thêm một liệu trình thẩm mỹ khác. Liệu trình tái tạo toàn mặt bằng laser Er:YAG giúp hồi phục nhanh hơn và phù hợp nhất cho những bệnh nhân cần căng da nhưng có tổn thương quang hóa bề mặt rộng. Tái tạo toàn mặt bằng Er:YAG cũng có thể được kết hợp với laser vi điểm Deep FX trên các vùng nhăn hoặc các vùng yêu cầu căng da. Các kết quả tối ưu duy trì khoảng 5 năm. Tái tạo bề mặt bằng laser CO2 vi điểm thường được thực hiện 2 lần/ năm để đạt được các kết quả tối ưu. Ở thời điểm này, với kinh nghiệm còn hạn chế qua 3 năm sử dụng, không cho phép một dự đoán chính xác về tính bền vững của liệu trình nhưng 5 năm dường như là ước tính hợp lý.
Những tiến bộ trong tương lai của tái tạo bề mặt bằng laser sẽ kết hợp sự khác nhau của kích thước điểm và mật độ năng lượng trong một bộ phận cầm tay để cho phép điều trị nhanh chóng hơn với sự thay đổi độ sâu laser, cũng như độ rộng và độ sâu của cả sự bốc hơi và tổn thương nhiệt không rõ ràng. Sự kết hợp của các bước sóng laser khác nhau bao gồm 2940nm Er:YAG, 1064, 1320, 1440 và 1550nm riêng lẽ hoặc đồng thời có thể gia tăng hiệu quả.
