ÁNH SÁNG VÀ LASER KHÔNG XÂM LẤN (PHẦN I)

Trong thập kỷ qua, đã có một sự bùng nổ công nghệ trong lĩnh vực y học laser giúp cung cấp thêm rất nhiều lựa chọn điều trị cho các bệnh nhân đồng thời gặp phải nhiều vấn đề về da khác nhau. Hầu hết các sự phát triển này đều dựa trên nguyên tắc tác động nhiệt chọn lọc (selective photothermolysis – SP) cho phép sự hấp thu năng lượng laser một cách chọn lọc của các nhóm mang màu ở mô đích (Hình 1). Các nhóm mang màu thường được lựa chọn là nước, melanin và hemoglobin được nhắm đích tác động bởi laser và các nguồn ánh sáng nằm trong vùng nhìn thấy và vùng hồng ngoại của quang phổ điện từ. Các công nghệ dựa trên nguyên tắc này tiếp tục phát triển nhanh chóng bao gồm diode phát quang (LEDs; 420 hoặc 630nm), KTP (532nm), laser nhuộm xung (PDL; 585 hoặc 595nm), ruby (694 nm), alexandrite (755 nm), diode (810 nm hoặc 1450 nm), ND:YAG (1064 nm hoặc 1320 nm), ẻbium:thủy tinh (1540 nm) và ánh sáng xung cường độ cao (IPL; 500-1200 nm) (hình 2). Các nguồn năng lượng này đã và đang được sử dụng trong điều trị các vấn đề về lão hóa, các bất thường mạch máu, nám, nếp nhăn, sẹo và ứng dụng triệt lông. Mỗi lựa chọn bước sóng đều mang lại một số lợi ích cũng như bất lợi nhất định, do đó, quy trình điều trị nên được chỉ  định dựa trên sự cân bằng giữa kinh nghiệm của chuyên viên và kỳ vọng của bệnh nhân. Gần đây, một khái niệm mới được gọi là tác động nhiệt phân đoạn (fractional photothermolysis – FP) đã được phát triển và dẫn đến sự ra đời của nguồn laser erbium-doped (1550 nm) nhắm vào đích tác động là nước. Không giống như SP, FP chỉ tác động lên một phần trong tổng số nhóm mang màu ở mô đích, do đó không tác động quá mạnh gây tổn thương mô đích. Các chuyên gia giả thuyết rằng việc không tác động nhiều đến các mô khỏe mạnh cho phép việc điều trị bằng laser tránh được các tác dụng không mong muốn liên quan đến lượng nhiệt lớn được sinh ra, từ đó sẽ giúp quá trình làm lành diễn ra nhanh hơn. FP đã thu hút được rất nhiều sự chú ý kể từ khi ra mắt và nhiều nhà sản xuất thiết bị không xâm lấn hiện đang theo đuổi việc ứng dụng nguyên tắc này cho các chỉ định y học thẩm mỹ.

Hình 1. Sự hấp thu năng lượng ánh sáng theo nguyên tắc nhiệt chọn lọc

Selective Photothermolysis: tác động nhiệt chọn lọc

Ablative resurfacing: tái tạo bề mặt xâm lấn

Nonablative dermal resurfacing: tái tạo bề mặt không xâm lấn

Fractional Photothermolysis: tác động nhiệt phân đoạn

Hình 2. Quang phổ điện từ. Nhiều loại laser tương ứng với các bước sóng khác nhau trong quang phổ.

Phân tích mặt

Các chuyên gia laser nhiều kinh nghiệm đã định mức thông số các yếu tố khi lựa chọn thiết bị laser hoặc ánh sáng cho bệnh nhân của họ. Sự quyết định này dựa trên việc phân tích chi tiết gương mặt sử dụng cách phân loại theo bảng 1.

Bảng 1. Phân loại tổn thương ánh sáng trên lâm sàng

Các quy trình trẻ hóa da không xâm lấn có thể giải quyết các vấn đề lão hóa ánh sáng loại I và loại II. Dày sừng quang hóa trong lão hóa ánh sáng loại III có thể được điều trị với các thiết bị ánh sáng và laser không xâm lấn. Kinh nghiệm của chuyên gia laser cùng với sự có sẵn của một thiết bị nào đó cũng có thể ảnh hưởng đến sự lựa chọn cuối cùng. Trong mọi trường hợp, bệnh nhân cần được đánh giá trong không gian ánh sáng phù hợp. Bệnh nhân lựa chọn điều trị với laser không xâm lấn có thể có nhận định sai lầm rằng kết quả điều trị sẽ đạt được tương tự như khi thực hiện các quy trình xâm lấn hoặc phẫu thuật. Do đó, bất cứ khi nào có thể, việc ghi nhận hình ảnh trước và sau điều trị của bệnh nhân là rất hữu ích để giúp bệnh nhân có mức kỳ vọng thực tế hơn cũng như dễ dàng theo dõi tiến độ của việc điều trị. Một số chuyên gia laser sử dụng các hệ thống phân tích kỹ thuật số (Ví dụ Visioscan VC98, Courage + Khazaka GmbH, Koeln, Đức) để loại bỏ yếu tố chủ quan của việc phân tích bằng cách cung cấp các giá trị định lượng phục vụ cho việc so sánh kết quả sau điều trị. Quy trình trẻ hóa da không xâm lấn lý tưởng sẽ giúp cải thiện hiệu quả các biểu hiện của tổn thương và lão hóa do ánh sáng mà không gây thời gian hồi phục kéo dài.

Sau khi hoàn thành bước phân tích mặt, việc xác định mục tiêu của bệnh nhân trong thời gian tư vấn là rất quan trọng. Cách phân tầng bệnh nhân tốt nhất là dựa vào vấn đề mà bệnh nhân đang tìm kiếm phương pháp điều trị. Ví dụ, giãn mao mạch và ban đỏ được kiểm soát tốt nhất với ánh sáng xung cường độ cao, laser KTP hoặc laser nhuộm xung. Các bệnh nhân mong muốn cải thiện cấu trúc da có thể đạt được hiệu quả tích cực với Nd:YAG, diode 1450 nm hay laser erbium:thủy tinh 1540 nm. Đối với các vấn đề sắc tố và lỏng lẻo cấu trúc da, laser erbium:thủy tinh có thể là lựa chọn tốt trong khi với ban đỏ và tăng sắc tố biểu bì thì IPL sẽ là chỉ định thích hợp hơn. Các nếp nhăn mịn có thể được điều trị bằng thiết bị ánh sáng vùng trung tâm hồng ngoại. Trong mọi trường hợp, một chuỗi nhiều quy trình lặp lại trong thời gian khoảng 3-6 tháng có thể cần thiết để đạt được hiệu quả mong muốn, do đó, các kết quả đối với một số chỉ định có thể không được nhận thấy một cách nhanh chóng và điều này cần phải được tư vấn rõ cho bệnh nhân trước khi bước vào liệu trình, đặc biệt là đối với các trường hợp mong muốn tái tạo biểu bì và kích thích tăng sinh collagen.

Cân nhắc trước liệu trình

Tiền sử sử dụng thuốc cần được nêu rõ, đặc biệt nhấn mạnh vào sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ có khả năng cản trở quá trình phục hồi của da cũng như gia tăng nguy cơ tác dụng phụ:

• Có sử dụng retinoid đường uống trong vòng 6 tháng
• Có nhiễm trùng cục bộ hoặc hệ thống
• Có thay da hóa học cấp độ trung bình hoặc sâu trong vòng 6 tháng
• Có tái tạo bề mặt da xâm lấn trong vòng 6 tháng
• Có sử dụng corticoid hệ thống

Các chuyên gia laser cũng nên lưu ý xem xét các trường hợp sau:

• Bệnh nhân dị ứng với lidocaine
• Có khuynh hướng hình thành sẹo quá mức sau điều trị
• Có tiền sử loét lạnh do herpes hoặc nhiễm zoster (nếu được, nên điều trị với Valtrex 1 ngày trước khi thực hiện quy trình laser)
• Có sử dụng retinoid cục bộ (hầu hết các chuyên gia laser đều khuyến cáo ngưng sử dụng retinoid 2 tuần trước khi thực hiện quy trình laser)

Các tác nhân làm trắng (chẳng hạn như hydroquinon) đôi khi được sử dụng ở các bệnh nhân có làn da sẫm màu (Fitzpatrick loại IV – VI) để giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm. Mặc dù một số nhà sản xuất thiết bị tuyên bố khá nhiều về độ an toàn của laser của họ đối với các làn da sẫm màu, cần phải thận trọng tiến hành kiểm tra tác động của chúng trên một vùng da nhỏ trước khi thực hiện quy trình. Trong nhiều trường hợp, cần phải hạ thấp mức năng lượng để hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn (rộp nước, sẹo, teo da, biến đổi cấu trúc da và tăng hoặc mất sắc tố) đối với các bệnh nhân có số phân loại da cao hơn theo Fitzpatrick. Các loại laser hồng ngoại có bước sóng trong khoảng từ 1320 – 1540 nm đã và đang được sử dụng với độ an toàn cao hơn đối với da sẫm màu. Tuy nhiên, việc thiết lập mức năng lượng ở các bước sóng này gây nên hiện tượng tăng sắc tố sau viêm và quan trọng hơn là sự hấp thụ sắc tố hoặc hư hỏng lớp tiếp xúc biểu bì – trung bì đi kèm với sự bung sắc tố sau đó. Việc lựa chọn phương pháp làm mát thích hợp cũng cần được thận trọng. Các thiết bị làm mát sử dụng khí cryo hoạt động ở mức năng lượng cao có thể gây tăng sắc tố thoáng qua ở các làn da sẫm màu. Các tác nhân làm trắng (ví dụ retinoid và hydroquinon) đã được chứng minh có khả năng hạ thấp ngưỡng phồng rộp trong quy trình điều trị với laser không xâm lấn, do vậy cần thận trọng trong việc lựa chọn tác nhân ức chế sắc tố thích hợp. Ngoài retinoid và hydroquinon, các tác nhân như Tri-Luma (Galderma, Laboratories, CA) cũng chứa steroid (fluocinolone acetonide 0.01%) và việc tiếp xúc trước điều trị có thể dẫn đến việc làm chậm quá trình chữa lành vết thương do tác dụng ức chế miễn dịch cục bộ.

Dựa vào mức độ tổn thương ánh sáng và lão hóa theo thời gian, các bệnh nhân thích hợp nhất thường nằm vào khoảng 35-55 tuổi ngoại trừ các trường hợp có nhiều vấn đề về mạch máu (vẫn thường xuất hiện ở lứa tuổi nhỏ hơn). Các bệnh nhân trẻ hơn với tình trạng tổn thương ánh sáng thường vẫn có được kết quả tốt sau điều trị nhưng sự cải thiện thường tinh tế và khó nhận thấy được một cách rõ ràng, do vậy việc tư vấn kỹ lưỡng trước khi thực hiện liệu trình là vô cùng cần thiết đối với nhóm này. Các đối tượng lớn tuổi hơn với nhiều nếp nhăn sâu hoặc chảy xệ da nghiêm trọng nên được được chỉ định các loại laser xâm lấn hoặc kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn khác, bởi liệu pháp không xâm lấn sẽ khó mang lại được hiệu quả mong muốn.