ÁNH SÁNG VÀ LASER KHÔNG XÂM LẤN (PHẦN II)

27 Tháng Chín, 2017 Công Tác Viên 0 Comments

Một số lưu ý trong quy trình

Làn da nên được chuẩn bị bằng một thành phần làm sạch dịu nhẹ (ví dụ: acetone) để loại đi các lớp tẩy trang cũng như đảm bảo cho sự thẩm thấu tốt của thuốc tê. Ngoài ra, một số bác sỹ còn thoa thêm các sản phẩm sát khuẩn phổ rộng không độc ít nhất trong khoảng 30 giây để hạn chế tối da nguy cơ nhiễm khuẩn. Bên cạnh đặc tính dễ cháy, các tác nhân như chlor-hexidine gluconate và isopropyl alcol đã được báo cáo có khả năng gây độc cho mắt và được khuyến cáo nên tránh, trừ khi đảm bảo được loại sạch hoàn toàn trước khi tiếp tục quy trình.

Sau khi thoa thuốc tê (chẳng hạn như tetracaine), cần trang bị kính bảo vệ để đảm bảo an toàn khi điều trị các vùng xung quanh mắt. Kính bảo vệ lý tưởng là các loại kính được tráng lớp petrolatum (mỡ bôi trơn) vô trùng. Tuy nhiên cần lưu ý lựa chọn loại kính thích hợp, vừa vặn để không gây cảm giác khó chịu hay tổn thương mắt trong suốt quá trình điều trị. Sau quy trình, cần loại sạch bất kỳ lượng mỡ nào còn sót lại bằng nước muối vô trùng để hạn chế tối đa tỷ lệ mờ mắt sau điều trị. Có thể thay thế kính bảo hộ bằng gạc vô trùng nếu việc điều trị không ảnh hưởng đến các vùng xung quanh mắt. Chuyên gia laser nên lựa chọn loại thuốc tê cục bộ thích hợp (chẳng hạn hỗn hợp lidocaine – prilocaine) dựa trên thời gian gây tê cần thiết của quy trình cũng như tiền sử dị ứng với thuốc tê của bệnh nhân.

Một số chuyên gia nhiều kinh nghiệm khuyến cáo nên thận trọng với việc sử dụng thuốc tê tại chỗ do sự thấm ướt mô từ quá trình ủ tê cũng như sự gia tăng lượng nước bên trong da có khả năng sẽ làm thay đổi sự tương tác mô – năng lượng laser dự kiến. Điều này dẫn đến việc một số bác sỹ đã chuyển sang dùng lidocaine dạng liposome hoặc block dẫn truyền thần kinh cục bộ phối hợp với thuốc an thần và giảm đau đường uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Một vài loại laser chẳng hạn như laser nhuộm xung có thể được sử dụng mà không cần sự can thiệp của thuốc tê, tuy nhiên đây là trường hợp khá hiếm, cảm giác thoải mái của bệnh nhân nên được ưu tiên hàng đầu. Các kỹ thuật cụ thể sử dụng cho mỗi loại laser được mô tả ở các mục bên dưới. Cuối cùng, bệnh nhân nên được đặt ở tư thế nằm ngửa trong suốt quá trình điều trị để đảm bảo an toàn trong những trường hợp hiếm xảy ra phản ứng vasovagal (ngất do thần kinh phế vị).

Chăm sóc sau điều trị

Hai việc quan trọng nhất đối với chăm sóc sau điều trị bằng ánh sáng và laser không xâm lấn là đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân và đưa ra chế độ chăm sóc da thích hợp tại nhà. Ngay sau khi kết thúc quy trình, có thể đắp túi nước đá hoặc gạc lạnh lên da để giảm bớt cảm giác nóng rát, đồng thời có thể sử dụng acetaminophen để giảm đau cho bệnh nhân. Các sản phẩm chống nắng vật lý chứa titan dioxide hoặc kẽm oxide với SPF tối thiểu là 30 cần được chỉ định sử dụng mỗi ngày trong khoảng thời gian ít nhất 6 tháng sau điều trị, ngoài ra cũng cần hạn chế tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời và sử dụng các loại trang phục chống nắng trong các trường hợp cần thiết. Việc sử dụng thường xuyên đều đặn các loại kem dưỡng ẩm thích hợp không gây kích ứng sẽ giúp giảm khô da và bong tróc. Các chuyên gia laser cần hướng dẫn nhân viên chăm sóc khách hàng không nên tư vấn các loại lotion dưỡng ẩm thông thường bởi chúng sẽ không cung cấp đủ lượng chất béo thích hợp cho bệnh nhân trong giai đoạn đầu sau điều trị. Tình trạng đỏ da thường được điều trị ngay sau quy trình với các loại corticoid dùng ngoài nồng độ cao và kéo dài không quá 1 tuần trong hầu hết các trường hợp. Đối với một số trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân có thể cần phải dùng các chế phẩm kháng histamine để giảm ngứa (ví dụ: diphenhydramine). Các vết phù sẽ giảm hẳn sau khoảng 1 tuần, tuy nhiên, có thể áp dụng các biện pháp hỗ trợ như chườm lạnh, steroid dùng ngoài và / hoặc kháng viêm non-steroid theo hướng dẫn của bác sỹ.

Biến chứng

Trong một số trường hợp nhất định, mức độ gây tê không đủ để giảm đau cho bệnh nhân thậm chí khi được kết hợp với các biện pháp làm mát bỗ trợ khác, dẫn đến tình trạng bệnh nhân phải chịu đựng khá nhiều cảm giác đau trong suốt thời gian thực hiện quy trình. Khi nhận thấy bệnh nhân tỏ ra khá đau đớn, chuyên viên thực hiện nên dừng ngay việc điều trị và bôi thêm thuốc tê. Dù hiếm khi xảy ra nhưng đôi lúc mức độ đau quá nhiều và không thể chịu đựng được, khi đó kết thúc quy trình là lựa chọn tốt nhất. Các nguy cơ sau điều trị bao gồm nhiễm trùng, bầm, xuất huyết lốm đốm, đỏ da, sưng phù, phồng rộp, tái kích hoạt herpes, biến đổi sắc tố và tạo sẹo cần được trao đổi với bệnh nhân trước khi bước vào quy trình. Trong một vài trường hợp chẳng hạn như sử dụng laser erbium:thủy tinh 1540 nm sau quy trình, tình trạng bong tróc da có thể xảy ra. Phụ nữ mang thai có thể gặp phải vấn đề tăng sắc tố sau khi điều trị với laser không xâm lấn, tuy nhiên có thể tuyệt đối yên tâm rằng liệu pháp này hoàn toàn không ảnh hưởng đến thai nhi.

Các loại laser tác động trên mạch máu (532-1064 nm)

Các thiết bị được sử dụng cho việc điều trị các tổn thương mạch máu bao gồm KTP, laser nhuộm xung và Nd:YAG. Hệ thống đầu tiên là đèn flash PDL (FLPDL). Kể từ đó, một loạt các thiết bị khác đã được phát triển dựa trên nguyên tắc SP. FLPDL đã được tối ưu hóa cho việc điều trị các vết bớt rượu vang đỏ với bước sóng 577 nm, đây cũng chính là đỉnh hấp thu của hemoglobin. Ở bước sóng này, thời gian xung (450 ms) ngắn hơn thời gian dịu nhiệt của các mạch máu dưới da nằm cạn ở bề mặt cho phép việc điều trị hiệu quả. Đèn flash năng lượng cao được dùng để kích thích các electron trong rhodamine (một loại phẩm nhuộm) từ đó tạo ra phát xạ ánh sáng màu vàng ở 577 nm. Các thiết bị PDL mới hơn hiện có sẵn trên thị trường với bước sóng dài hơn ở 585 nm và 595 nm cùng thời gian xung từ 40-350 ms và mật độ năng lượng từ 3-10 J/cm². Ở các bước sóng này cùng các thiết lập đa dạng khác, các vùng hemoglobin khác nhau có thể được nhắm đích tác động cho phép điều trị hiệu quả các vấn đề nằm ở nhiều mạch máu có kích thước khác nhau. Để giảm tỷ lệ tác dụng không mong muốn, việc sử dụng bộ phận làm mát bằng khí cryo hoặc xả khí lạnh liên tục cần được tuân thủ. Để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết, Candela (Wayland, MA) đã phát triển hệ thống V Beam là một thiết bị PDL đa xung. Hệ thống này hoạt động ở bước sóng 595 nm, kích thước điểm 10 mm và thời gian xung từ 0.45-40 ms. Các thiết bị tương tự như V Star (Cynosure, Chelmsford, MA) và N Lite (USA Photonics, Nyack, NY) cũng đã được phát triển với các thiết lập riêng biệt.

Nhiều chuyên gia laser kinh nghiệm về FLPDL đã báo cáo có một số cải thiện nhẹ về rối loạn sắc tố, độ đàn hồi cũng như cấu trúc da sau điều trị. Các quy trình điều trị khác cũng được nhận thấy mang lại một số hiệu quả nhất định đối với các đường vân, sẹo lồi và sẹo phì đại. Bản chất của sự cải thiện này có thể thông qua việc làm giảm các mạch máu hoặc tái tạo collagen. Một nghiên cứu đã chỉ ra bằng chứng mô học về sự tăng sinh collagen cũng như tái tổ chức mạng lưới elastin chỉ sau 1 quy trình điều trị với FLPDL 585 nm cùng thời gian xung 450 ms. Các mô đàn hồi cũng được thay thế bởi mật độ tế bào dày đặc hơn cùng với sự lắng đọng mucin. Các kết quả này cũng phù hợp với một nghiên cứu khác với tỷ lệ 9/10 những bệnh nhân có tình trạng nếp nhăn nhẹ đến trung bình và 4/10 các trường hợp trung bình đến nặng được chứng minh có sự cải thiện lâm sàng khoảng 6-14 tháng sau điều trị. Một nghiên cứu khác sử dụng thiết bị ánh sáng ở bước sóng 585 nm và thời gian xung 350 ms cũng cho thấy hiệu quả tương tự ở thời điểm 6 tháng sau điều trị. Những sự cải thiện này đã được khẳng định bằng kính hiển vi điện tử, nó cho thấy có các sự thay đổi vi cấu trúc với sự lắng đọng collagen mới.

Nhiều thiết bị ở các bước sóng khác như KTP 532 nm, alexandrite 755 nm, diode 810 nm và Nd:YAG 1064 nm cũng đã được sử dụng trong điều trị các tổn thương mạch máu. Một nghiên cứu đã cho thấy rằng việc điều trị kết hợp hai loại laser KTP và Nd:YAG mang lại những kết quả đáng kể trong việc phục hồi các tổn thương ánh sáng loại I và II, mặc dù KTP tỏ ra hiệu quả hơn hẳn so với Nd:YAG khi so sánh độc lập với nhau. Trong cả hai loại tổn thương, chuỗi gồm 3-6 quy trình điều trị là cần thiết để có được các kết quả tốt nhất.

Các thiết lập tối ưu có thể giúp hạn chế tối đa hoặc tránh được các tác dụng phụ như xuất huyết, rối loạn sắc tố, phồng rộp và tạo sẹo. Nd:YAG tỏ ra là một lựa chọn tốt hơn đối với các làn da tối màu. Bên cạnh đó, có thể nới rộng khoảng cách giữa các xung để giảm nguy cơ mất sắc tố đối với các bệnh nhân này. Ngay sau khi laser tác động lên da, bệnh nhân sẽ có cảm giác châm chích hoặc nóng rát nhẹ và hiếm khi cần đến sự can thiệp của thuốc tê, tuy nhiên có thể sử dụng các gói gel lạnh để giảm bớt cảm giác khó chịu cho bệnh nhân. Trong mọi trường hợp, hiện tượng ban xuất huyết rải rác và tái nhợt tạm thời là các điểm dừng của việc điều trị. Nếu có tình trạng ban xuất huyết dai dẳng hoặc tái nhợt biểu bì đi kèm với phồng rộp sau quy trình, các thông số điều trị cần phải được điều chỉnh.

Các loại laser hồng ngoại trung tâm (1320-1550 nm)

Có 3 bước sóng chính hiện được sử dụng trong lâm sàng là Nd:YAG 1320 nm, diode 1450 nm và erbi:thủy tinh 1540 nm. Gần đây, laser sợi erbi 1550 nm dùng nước làm mục tiêu tác động (Fraxel^®) đã được phát triển bởi Reliant Technologies (Mountain View, CA).

Các vấn đề về lâm sàng và mô học đối với việc điều trị bằng laser hồng ngoại trung tâm đã và đang được nghiên cứu rộng rãi. Cooltouch là thiết bị laser không xâm lấn đầu tiên được giới thiệu đến các bác sỹ với mục đích ứng dụng y học. Nó sử dụng kích thước điểm 10 mm và thời gian xung 200 ms. Thiết bị này đặc trưng bởi hệ số tán xạ cao ở bước sóng 1320 nm cho phép cấp nhiệt cho da thông qua mục tiêu tác động là các phân tử nước. Do vậy, mạch máu cũng sẽ được tác động bên cạnh collagen trong da (vốn biến tính ở nhiệt độ 60-70⁰C). Phần cầm tay của Cooltouch sỡ hữu một cảm biến nhiệt giúp xác định nhiệt độ tối đa T_max trên bề mặt da và cho phép người dùng đọc được nhiệt độ ngay sau phản ứng test da. Mật độ năng lượng có thể được điều chỉnh lên xuống dựa vào hệ thống phản hồi thông tin này đến khi đạt được nhiệt độ tối ưu trên da trong khoảng từ 42-48⁰C. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việc điều trị với laser 1320 nm sẽ gây tổn thương mạch máu, chết tế bào, phù nề mô và hiệu ứng kết hợp từ các quá trình này sẽ dẫn đến việc phóng thích các tác nhân gây viêm, từ đó thúc đẩy quá trình sản sinh collagen.

Các hiệu ứng tương tự với Nd:YAG 1320 nm của laser diode 1450 nm đã được báo cáo. Bước sóng này cũng dùng nước làm mục tiêu tác động để cấp nhiệt cho da. Smoothbeam sử dụng thời gian xung 250 nm dài hơn Cooltouch một chút. Tuy nhiên, nó không có hệ thống cảm biến nhiệt mặc dù sỡ hữu các bộ phận làm mát bằng khí cryo tương tự. Smoothbeam được ứng dụng trong lâm sàng để cải thiện các tình trạng nếp nhăn và sẹo mụn lõm. Các so sánh giữa Cooltouch và Smoothbeam cho thấy hiệu quả gần như tương đương nhau đối với vấn đề nếp nhăn, tuy nhiên với sẹo mụn lõm thì một nghiên cứu khác cho thấy laser diode 1450 nm mang lại các kết quả vượt trội khi sử dụng mật độ năng lượng trong khoảng từ 9-4 J/cm². Một điều thú vị khác là có nghiên cứu còn chứng minh rằng laser diode 1450 nm còn có thể điều trị mụn trứng cá nhờ vào khả năng gây tổn thương tuyến bã nhờn.

Mặc dù không phổ biến ở Mỹ, laser erbi:thủy tinh 1540 nm được nghiên cứu khá nhiều ở châu Âu. Cơ chế tác động tương tự như các loại laser vừa đề cập bên trên với đích tác động vẫn là nước, tuy nhiên, độ sâu xâm nhập vào da ở bước sóng này là 2 mm, cho phép cải thiện hiệu quả tình trạng rối loạn hay thoái hóa mô liên kết trong da. Laser Aramis sử dụng kích thước điểm 4 mm, thời gian xung 3.5 ms và mật độ năng lượng 10 J/cm². Các nghiên cứu profilometry (đánh giá bề mặt) cho thấy rằng có sự cải thiện tình trạng nếp nhăn đến 40% đồng thời độ dày biểu bì tăng lên đến 17% sau 6 tuần với một chuỗi gồm 4 quy trình điều trị. Những kết quả này đã được xác nhận bởi máy phân tích kỹ thuật số và hình ảnh siêu âm. Một nghiên cứu độc lập khác đã đưa ra các bằng chứng mô học cho thấy việc điều trị với laser 1540 nm mang lại hiệu quả khá tốt trong việc tái tạo collagen, đi kèm với sự hài lòng của bệnh nhân cũng như rất ít tác dụng không mong muốn.

Như vậy, cả ba thiết bị laser hồng ngoại trung tâm bên trên đều cho thấy khả năng phục hồi tái tạo collagen theo kết quả của các nghiên cứu mô học. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng của nhiều chuyên gia cho thấy rằng mức độ tái tạo collagen mô học không luôn luôn chuyển thành các kết quả lâm sàng tương ứng có thể dự đoán trước, điều này giải thích phần nào cho sự đa dạng trong các kết quả cải thiện đã được báo cáo (10-85%). Thử thách lớn nhất cho sự phát triển trong tương lai sẽ là việc tối ưu hóa các thông số laser cho phép đạt được nhiều kết quả có thể tiên lượng trước cũng như hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn. Việc này có thể bị hạn chế một phần do các thiết bị không xâm lấn hiện tại phụ thuộc khá nhiều vào bộ phận làm mát. Do liệu pháp không làm tổn thương biểu bì, quá trình làm lành làn da có thể không có sự tham gia đầy đủ của các quần thể tế bào gốc.

Tuy nhiên, lĩnh vực này đã nhanh chóng đáp đứng được các nhu cầu trước đó với sự ra đời của FP (fractional photothermalysis) và loại laser đầu tiên ứng dụng nguyên tắc này là Fraxel^® (Reliant Technologies, Inc; Mountain View, CA). Laser Fraxel^®được phát triển với mục đích cung cấp mức độ tin cậy cao hơn, hiệu quả lâm sàng có thể dự đoán tốt hơn trong khi tác dụng không mong muốn vẫn được duy trì ở mức có thể chấp nhận. Không giống như các thiết bị không xâm lấn khác, Fraxel^®sử dụng thiết bị cầm tay có khả năng quét trên da đến 8 cm/s. Laser sợi erbi 1550 nm cũng nhắm vào đích tác động là nước tuy nhiên nó tác động dạng vi điểm chứ không tác động trên cả một vùng tiếp giáp.

Sử dụng thấu kính có khả năng phân giải cao, chùm laser linh hoạt sẽ nhắm đích tác động ở các độ sâu khác nhau trong da bằng cách thay đổi năng lượng xung. Các điểm tổn thương trên da được gọi là các vi điểm trị liệu (microscopic treatment zones – MTZs) có đường kính từ 50-150 µm và có thể đạt được mật độ lên đến 6400 MTZ/cm². Điều này đạt được bằng việc phóng đến 3000 xung chính xác mỗi giây và mỗi xung chỉ tạo một MTZ duy nhất. Kích thước điểm và năng lượng xung tiêu chuẩn lần lượt là 140 µm và 6-20 mJ. Cực làm lệch cùng với bộ phận phát mẫu tốc độ cao cho phép tạo thành các MTZ sắp xếp theo các dạng khác nhau thông qua một chùm tia liên tục, các biểu hiện trên da do vậy khá đa dạng sau quy trình. Bởi vì mỗi chùm tia đều duy trì mức năng lượng vốn có nên sự tác động của chúng khi vào da luôn được đảm bảo.

Không giống như các thiết bị laser không phân đoạn sử dụng kích thước điểm lớn, laser sợi erbium 1550 nm đã được thiết kế hợp lý để tạo thành các MTZ như là các vi cột của tổn thương nhiệt (<500 µm) để tránh lượng nhiệt lớn đột ngột cũng như khai thác lợi ích từ các hiệu ứng làm lành tổn thương tự nhiên của làn da. Ngay sau khi kết thúc quy trình, các MTZ có biểu hiện mô học như các cột riêng biệt của sự tổn thương nhiệt xuyên qua lớp biểu bì đến nửa phần bên trên của lớp trung bì cùng với các vùng da không đông tụ do không chịu tác động trực tiếp của laser nằm xen kẽ giữa các MTZ này. Thời gian làm lành khá ngắn được giải thích bởi sự kết hợp của các quá trình chữa lành bên trong cũng như ở biểu bì giúp cho sự tái tạo biểu mô diễn ra nhanh chóng. Do sự diễn tiến của quá trình hình thành lớp sừng không bị can thiệp, chức năng bảo vệ của da vẫn được duy trì giúp chống lại sự nhiễm khuẩn.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy triển vọng của loại laser này trong việc điều trị các tình trạng da loang lổ sắc tố, sẹo mụn và nám da. Ở nghiên cứu đầu tiên sử dụng Fraxel^®, một phụ nữ da trắng có làn da thuộc Fitzpatrick loại II-III đã có được sự cải thiện đáng kể sau 2 quy trình điều trị cách nhau 3 tuần. Các biểu hiện ban đỏ và sạm da nhẹ biến mất khoảng 2-3 ngày sau điều trị. Báo cáo này còn được hỗ trợ bởi một nghiên cứu khác với kết quả chứng minh rằng có sự cải thiện đến 75-100% đối với 6/10 bệnh nhân nám thuộc Fitzpatrick loại III-IV sau chuỗi 4-6 quy trình điều trị cách nhau 1-2 tuần giữa mỗi lần. Một nghiên cứu mô học gần đây đã phát hiện ra cơ chế đằng sau hiệu quả của Fraxel^® trong điều trị nám chứng minh rằng laser erbi 1550 nm kích hoạt một quá trình loại bỏ xuyên biểu bì giúp loại bỏ các mô da đông tụ ở biểu bì và trung bì.

Trong một thử nghiệm lâm sàng khác trên 7 bệnh nhân với tình trạng sẹo giảm sắc tố do mụn và bỏng, sau chuỗi 2-4 quy trình điều trị (1000-2500 MTZ/cm², năng lượng xung 7-20 mJ) cách nhau 4 tuần giữa mỗi lần, kết quả cho thấy có sự cải thiện trung bình từ 51-75% dựa trên đánh giá độc lập của các bác sỹ. Các kết quả tương tự trên bệnh nhân có sẹo phì đại ở cằm cũng đã đạt được chỉ sau một quy trình (2000 MTZ/cm², năng lượng xung 8mJ). Trong thử nghiệm lớn nhất về tiềm năng của Fraxel^® cho đến nay, 53 bệnh nhân với tình trạng sẹo mụn lõm đã được thực hiện 8-10 quy trình với mật độ 125-250 MTZ/cm² và mật độ năng lượng 8-16 J/cm², cung cấp năng lượng khoảng 4-6 kJ trong mỗi quy trình. Các giám định viên đã báo cáo có sự cải thiện lâm sàng khoảng 25-50% trên 91% bệnh nhân sau 1 quy trình và lên đến 51-75% trên 87% bệnh nhân sau 3 quy trình với khoảng cách 4 tuần giữa mỗi lần. Các tác dụng không mong muốn hầu như tương tự ở tất cả các loại da Fitzpatrick. Kể từ khi các kết quả này cho thấy sự ổn định trong suốt 6 tháng theo dõi, sự phấn khích đã nổi lên ở các bác sỹ điều trị cho các bệnh nhân có làn da sẫm màu với liệu pháp này, những người vốn không thích hợp với hầu hết các loại laser khác do nguy cơ biến đổi sắc tố cao.