PHƯƠNG PHÁP HÚT MỠ VÙNG CỔ (Phần I)

 

GIỚI THIỆU

Chảy xệ vùng cổ là một trong những dấu hiệu đầu tiên của lão hóa, thôi thúc bệnh nhân tìm đến điều trị thẩm mỹ. Kĩ thuật hút mỡ căng phồng (Tumescent liposuction) tại vùng này thường giúp trẻ hóa đáng kể các đường viền cổ, đây là một trong những vùng phổ biến nhất trên cơ thể được điều trị bằng phương thức này. Mặc dù vùng cổ dường như phức tạp đối với các bác sĩ phẫu thuật mới tiếp cận nhưng hút mỡ vùng này lại tương đối nhanh chóng, an toàn và dễ học. Phương pháp này cũng dung nạp tốt với bệnh nhân, hồi phục nhanh trong vòng 3-4 ngày.

GIẢI PHẪU

Mục đích chính của phương pháp hút mỡ vùng cổ là phục hồi góc CMA (cervicomental angle). Đây là góc hình thành bởi mặt phẳng nằm ngang của vùng dưới cằm và mặt phẳng thẳng đứng của vùng cổ (hình 1). Góc lý tưởng thường là 90– 100° hoặc lớn hơn, đến 135°. Các đặc điểm giải phẫu khác bao gồm xác định đường viền dưới của hàm dưới, khe tuyến giáp (có thể nhìn thấy dưới dạng lõm nhẹ) và đường viền trước của cơ ức đòn – chũm (sternocleidomastoid muscle). Do lão hóa hoặc di truyền, chất béo có thể tích lũy dưới cằm dẫn đến làm tù góc CMA hay còn gọi là “cằm đôi”. Các yếu tố giải phẫu khác góp phần tạo ra góc CMA tù là xương móng (hyoid bone) nằm thấp, microgenia (tật hàm nhỏ), oretrognathia (thụt hàm, hàm đưa ra sau). Xương móng lý tưởng phải định vị ở mức C3-C4. Tại vùng bên đến vùng dưới cằm, có thể không xác định được vùng dưới của hàm dưới dẫn đến mất ranh giới phân biệt giữa vùng mặt và vùng cổ. Các tuyến dưới của hàm dưới định vị dọc theo phần giữa nằm dưới nhánh thần kinh hàm dưới góp phần tạo sự đầy đặn cho vùng cổ. Dấu hiệu khác của lão hóa cần được giải quyết là sự hiện diện của xương hàm và sự phát triển của các rãnh nhỏ trước xương hàm.

Cơ da cổ là một lớp cơ mỏng chỉ sâu đến lớp mỡ dưới cằm, phát sinh từ mạng da cổ-ngực nằm dưới và gắn với cơ hạ mép, cơ cười, cơ cằm ở trên với mức độ xếp chéo chữ thập khác nhau ở đường giữa. Gần 75% thời gian các sợi bện chéo vào nhau dưới vùng cằm nhưng tách ra ở vùng trên xương móng. Các sợi ít khi xếp chéo chữ thập tất cả con đường xuống sụn tuyến giáp hay không khi nào xếp chéo. Khi lão hóa, các sợi trung gian của cơ da cổ có thể phì đại thành các dải dày nhìn thấy rõ. Đi sâu vào cơ da cổ, có nhiều chất béo ở đường giữa và dưới cằm. Trong khi lớp mỡ trước cơ da cổ dễ bị ảnh hưởng bởi hút mỡ căng phồng thì lớp mỡ phía sau cơ da cổ không thể hút được và đòi hỏi phải phẫu thuật để cắt bỏ. Lượng mỡ ở trước cơ da cổ phía dưới cằm được ước tính là dao động từ 30-57% so với tổng lượng mỡ vùng cổ.

 

Hình 1. Nhánh hàm dưới cận biên của dây thần kinh mặt (marginal mandibular branch)

Nhánh hàm dưới cận biên của dây thần kinh mặt cũng đi sâu vào cơ da cổ nên có thể bị tổn thương trong suốt quá trình hút mỡ ở vùng này. Dây thần kinh vận động này chạy dọc theo hàm dưới, song song với sợi nhánh và thường nằm nông nhất ở đường viền trước của cơ cắn (hình 1). Tuy nhiên, vị trí của dây thần kinh này có thể thay đổi và có thể được tìm thấy 3-4cm dưới sợi nhánh. Cần thận trọng khi hút mỡ ở vùng này bởi vì áp lực lặp lại và ma sát do ống thông có thể dẫn đến mất chức năng thần kinh tạm thời.

NHỮNG CÂN NHẮC KHI ĐIỀU TRỊ

Hình 2. Vùng cổ ở người trẻ có góc CMA là 100°. Mặt phẳng vùng mặt và mặt phẳng Frankfurt được biểu thị với vùng giữa hai chân mày, dưới mũi và cằm xếp thẳng hàng.

Đối với bác sĩ phẫu thuật mới tiếp cận, phương pháp hút mỡ vùng cổ chỉ đơn giản đòi hỏi phải loại bỏ mỡ ở vùng dưới cằm. Tuy nhiên, có một số nguyên tắc thẩm mỹ và các tỷ lệ cần được cân nhắc để đem lại các kết quả thẩm mỹ tối ưu (hình 2). Khi đánh giá góc CMA, nên đánh giá toàn bộ vùng đầu và cổ, vùng đầu cần được trong mặt phẳng Frankfurt nằm ngang. Đây là mặt phẳng nằm ngang, song song với mặt đất, trong mặt phẳng này có thể vẽ một đường nằm ngang đi qua điểm cao nhất của lỗ tai và điểm thấp nhất của quầng mắt. Tại vị trí này, cằm ở mức độ thích hợp để đánh giá góc CMA và để đồng nhất hình ảnh trước và sau điều trị. Ở vị trí này, vùng trán giữa hai chân mày, chân mũi, chỗ nhô ra của môi và cằm nên sắp xếp trong một mặt phẳng thẳng đứng trên mặt. Sử dụng tỷ lệ này cho phép bác sĩ phẫu thuật đánh giá sức bền tương đối của cằm và sự đầy đặn về thể tích của vùng mặt. Vùng mặt nên được chia làm 3 phần: từ da đầu ở đường giữa trán đến vùng giữa hai chân mày, từ vùng giữa hai chân mày đến vùng mũi và từ vùng mũi đến cằm. Thông thường, một phần ba dưới của mặt giảm thể tích do mất xương, lão hóa, di truyền hoặc các yếu tố khác.

SỰ LỰA CHỌN CỦA BỆNH NHÂN

Những bệnh nhân có tiềm năng để hút mỡ dưới cằm rơi vào 3 nhóm: điều chỉnh các đặc điểm di truyền, trẻ hóa do lão hóa nhẹ đến trung bình và phục hồi lại lão hóa nặng. Hai nhóm sau cũng có thể có một số yếu tố di truyền tồn tại trước đó. Tất cả các nhóm cần được đánh giá một cách hệ thống (bảng 1).

Bảng 1. Đánh giá trước điều trị

Đánh giá trước điều trị

1.      Góc CMA 2.      Mức độ mỡ dưới cằm 3.      Dải cơ da cổ 4.      Mức độ mỡ dưới cơ da cổ 5.      Vị trí xương móng 6.      Sự hiện diện của xương hàm 7.      Vị trí của các tuyến dưới hàm dưới 8.      Tính đầy đặn của cằm 9.      Độ dày của da 10.  Độ lỏng lẻo của da

Nhóm bệnh nhân đầu tiên thường tương đối trẻ, dưới 30 tuổi và có cân nặng trung bình mặc dù tình trạng tích tụ mỡ có thể khiến họ trông béo hơn hoặc già hơn tuổi. Những người này mặc dù có làn da mịn nhưng thường bị che lấp bởi mỡ dưới cằm. Có những yếu tố góp phần làm tù góc CMA như xương móng nằm thấp hoặc tật cằm nhỏ. Những hạn chế này cần được nói đến khi hội chẩn. Các bệnh nhân trong nhóm tuổi này có thể cũng có cằm tương đối đầy đặn, các hốc má thường rõ ràng. Việc loại bỏ mỡ sau đó có thể thấy là không phù hợp khi nhìn lại.

Nhóm bệnh nhân tiếp theo thường có tuổi từ 35-50, có tình trạng da lỏng lẻo do lão hóa quang hóa, mất thể tích mặt và có khuynh hướng di truyền đối với sự tích lũy chất béo. Họ thường thừa cân nhẹ, thậm chí có cân nặng lý tưởng nhưng vấn đề này vẫn tồn tại.

Nhóm cuối cùng có độ tuổi trên 55 và có mỡ dưới cằm bên cạnh tình trạng dư thừa da đáng kể, mất thể tích và mất xương, có dải cơ da cổ và lão hóa quang hóa. Nhóm này phù hợp với phẫu thuật tái tạo lại nhưng đôi khi sự cải thiện từ phương pháp hút mỡ đơn độc lại đem đến sự hài lòng đối với những người muốn tránh những rủi ro từ quy trình phẫu thuật xâm lấn. Những bệnh nhân này nên được đánh giá một cách cẩn thận bởi vì hút mỡ đơn độc có thể làm xấu đi đáng kể tình trạng da, các dải cơ da cổ hoặc làm lộ ra các tuyến dưới hàm dưới.

Trong cả ba nhóm, sự cải thiện của nam giới có thể tương đối ít so với nữ giới do da họ dày hơn nên ít co rút lại hơn nữ giới. Thậm chí nữ giới có da mỏng với ít mỡ ở dưới cằm vẫn cho thấy có kết quả tốt hơn do sự co rút lại của da thấy rõ sau khi hút mỡ.

QUY TRÌNH

Đánh dấu

Đánh dấu trước điều trị được tóm tắt như sau:

1. Đánh dấu đường viền hàm dưới
2. Khoanh vùng mỡ dưới cằm và đánh dấu X tại vị trí trung tâm
3. Nếu có, vẽ phác họa mỡ dư thừa và xương hàm ở má dưới
4. Vạch một đường hoặc đánh dấu X chỗ lõm dưới hàm dưới
5. Đánh dấu vị trí của dây thần kinh cận biên hàm dưới
6. Chấm ở các dải cơ da cổ nếu có chỉ định
7. Vẽ các đường dọc song song nhau ở vùng cổ

Với các bệnh nhân ở tư thế đứng, cạnh của hàm dưới được phác họa và khoanh tròn xung quanh chu vi tích tụ chất béo chính ở vùng dưới cằm (hình 3)

Hình 3. Đánh dấu trước điều trị

Dấu X được đánh dấu tại phần lồi lên dễ thấy nhất nằm trong vòng tròn. Có thể vẽ thêm vòng tròn phụ ngay dưới vùng dưới cằm nếu có chỉ định hoặc các vòng tròn đồng tâm quanh vị trí lắng đọng mỡ nhìu. Các xương hàm được phác họa do chúng trải dài cả phía trên và phía dưới của đường viền hàm dưới. Nơi đầy nhất của xương hàm được đánh dấu X. Vị trí đầy ngay trên hàm dưới được phác họa, phía dưới của hàm dưới vẽ dấu s hoặc một đường nơi xác định rõ nhất là có mong muốn điều trị. Sau đó bệnh nhân được hướng dẫn để kẹp chặt răng. Cạnh của cơ cắn được sờ nắn và đánh dấu X ở vị trí có thể có dây thần kinh cận biên hàm dưới bằng một màu khác. Cơ da cổ được đánh giá trong suốt quá trình cử động và có thể phác họa các dải cơ này bằng một màu khác. Các vị trí khác có thể được đánh dấu bao gồm đường viền trước của cơ ức – đòn chũm, xương móng và đường viền dưới của cổ.

Vẽ các đường dọc song song từ vùng ngay dưới cằm xuống tới hết phần cổ. Hiếm khi có thể loại bỏ mỡ ở 2/3 vùng cổ dưới do da vùng này thường quá mỏng nên việc loại bỏ mỡ sẽ khiến cho hình thành nếp nhăn và trông già hơn. Các đường dài thẳng đứng nhằm mục đích nhắc nhở bác sĩ không loại bỏ mỡ vùng này, chỉ đi qua chứ không được hút. Sự đi xuyên qua của ống thông có thể tạo ra tổn thương mô mà sau đó kích tái tại một số collagen mới và làm dày hoặc săn chắc da ở một mức độ nào đó. Trường hợp hiếm nếu bệnh nhân có các đường nhăn nằm ngang ở 2/3 vùng cổ dưới và có chất béo dư thừa, hút mỡ một cách vừa phải và cẩn trọng sẽ đem lại sự cải thiện đáng kể và các rãnh nhăn nằm ngang.

Gây tê tiêm ngấm

Bệnh nhân hút mỡ vùng cổ không yêu cầu gây tê toàn thân và nhiều người trải qua quy trình này mà không cần sử dụng bất kì thuốc giảm đau nào. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân muốn giảm lo lắng và thường được cho sử dụng 1mg lorazepam đường uống (PO) ngay trước quy trình. Ngoài ra, có thể sử dụng 1mg midazolam đường tiêm tĩnh mạch (IV) cùng với 25μg fentanyl (IV). Các thuốc tiêm tĩnh mạch thường được ưa chuộng do bệnh nhân sẽ cảm thấy thoải mái lập tức và gần như hoàn toàn tỉnh táo khi kết thúc quy trình hút mỡ. Phải cẩn thận với các thuốc tiêm tĩnh mạch để tránh giảm đau quá mức và gây ngạt, tuy nhiên, liều thấp đã sử dụng ở trên giúp giảm đau nhẹ với đáp ứng thích hợp.

Sau đó bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, quấn cổ một phần sao cho đầu cử động thoải mái ở tư thế duỗi thẳng. Sau khi khử trùng bằng benzalkonium chloride (Zephiran ™ , Sanofi – Aventis, Bridgewater, NJ, USA), bệnh nhân được phủ khăn vô trùng và đội mũ vô trùng (hình 4). Đặt gạc mềm phủ lên mắt bệnh nhân để thoải mái và bảo vệ mắt.

Hình 4. Vị trí tiến hành hút mỡ với cằm được mở rộng.

Gây tê sưng phù vùng cổ là bước kế tiếp. Các túi (blebs) bề mặt do lidocain sưng phù được tạo thành trước tại 5 vị trí, tương ứng với các vị trí đi vào của ống thông (cannula). Pha loãng lidocain gồm có công thức chuẩn của Klein với lidocain 0,1% được tiêm ngấm vào khoảng không dưới da với sự trợ giúp của bơm truyền dịch, sử dụng kim 25G.

Dịch sưng phù được làm ấm, tốc độ truyền thấp và độ lớn đầu kim nhỏ, đảm bảo giảm thiểu cảm giác khó chịu cho bệnh nhân. Khoảng 50-100ml được sử dụng tại thời điểm này. Sau đó chuyển sang kim 20G, tốc độ truyền nhanh hơn do đó trong vòng 5-15 phút toàn bộ phạm vi điều trị đã được sưng phù. Bệnh nhân có thể cảm thấy hơi lo lắng ở thời điểm này do vùng cổ sẽ có cảm giác kéo căng. Trấn an bệnh nhân đảm bảo họ vẫn có thể thở và nuốt, tình trạng căng sẽ giảm trong vài phút bắt đầu hút mỡ. Cần lưu ý rằng việc tiêm ngấm ½ vùng cổ bên dưới là không cần thiết. Trong khi đang thực hiện quy trình, dung dịch này sẽ trôi xuống hõm xưng ức vì vậy ở cuối quy trình, khi ống thông đi qua vùng cổ phía dưới sẽ được gây tê đầy đủ. Thể tích của dung dịch tiêm ngấm là 400-500ml.

Hút mỡ: các kĩ thuật chuẩn

Quy trình hút mỡ chuẩn có 5 vị trí đi vào và sử dụng một ống thông nhỏ (bảng 2). Vùng dưới cằm được tiếp cận thông qua 3 vết rạch nhỏ bằng lưỡi dao 11. Mặc dù có thể thực hiện toàn bộ quy trình thông qua 1 vị trí nhưng để có được kết quả hoàn hảo và trôi chảy nhất đòi hỏi phải đi qua nhiều vị trí, ngoài ra để tránh chảy xệ thường thấy do chỉ thực hiện tại 1 vị trí rạch. Chỉ được sử dụng ống thông nhỏ như Klein 14 và Finesse 16G để tránh các đường lằn ở bệnh nhân có da mỏng. Ở những bệnh nhân có da dày, đôi khi sử dụng Klein Finesse 12G hoặc Klein Capistrano nhiều lỗ, 14G. Những ống thông nhỏ giúp bảo toàn các thành phần mô liên kết của mỡ và được cho là giảm thiểu sự co rút da.

Bảng 2. Kĩ thuật chuẩn

Kĩ thuật chuẩn

1. Rạch ở đường trung bình dưới hàm từ 3 vị trí đi vào 2. Nghiêng đầu sang một bên, hút vùng bên má/ vùng dưới hàm dưới 3. Tránh va chạm xương hàm 4. Hút thận trọng vùng xương hàm 5. Lặp lại bước 2 và 3 ở bên còn lại 6. Nghiêng đầu về vị trí trung tâm, ống thông đi vào phía dưới 7. Sờ nắn tất cả các vùng để làm dịu và phẳng da. 8. Sử dụng băng Pháp

 

Kĩ thuật hình quạt được sử dụng qua 3 vết rạch với ống thông gắn vào thiết bị hút. Y tá có thể giữ chặt da ở vị trí đi vào và những nơi khác để giảm thiểu oằn da, do đó tạo điều kiện cho ống thông đi qua một cách dễ dàng. Vùng từ các nếp gấp dưới cằm đến đỉnh trên của sụn tuyến giáp khoảng 8-9cm là vùng ống thông đi qua. Điểm kết thúc của vùng này là nhúm da mỏng. Khi nâng ống thông dưới da, phần da nên sờ được và không có các cục u lên. Lớp mỡ mỏng dày khoảng 3-5cm nên được chừa lại để ngăn chặn các bất thường bề mặt. Ống thông có thể nhìn thấy dưới da.

Sau đó, đầu của bệnh nhân được quy sang một bên và vị trí vết rạch thứ 4 được tiến hành. Nếu đã có chỉ định khi khám trước đó thì thực hiện hút mỡ vừa phải vùng má dưới. Phải cẩn thận không can thiệp quá mức vùng này và đi qua (không hút) vùng má ngay trên vùng điều trị để tránh bị hõm xuống. Đường viền hàm dưới nhẵn và chắc là đặc điểm của người trẻ vì thế hiếm khi cần thiết phải loại bỏ mỡ bao phủ ngay hàm dưới. Ống thông được hướng tới khoảng 3-4cm dưới sợi nhánh, đây là vùng quan trọng để loại bỏ chất béo giúp phân biệt rõ vùng đầu và cổ,  mỡ được loại bỏ hoàn toàn ở vùng này. Bác sĩ phải lưu ý thận trọng vì vùng này gần dây thần kinh cận biên hàm dưới, dây thần kinh thường nằm dưới hàm dưới 3-4cm, mặc dù nó sâu đến cơ da cổ nhưng cơ này rất mỏng và có thể bị ống thông nhỏ đâm thủng được. Nếu hút mỡ gần sợi nhánh nên véo da lên khỏi sợi nhánh và tránh mỡ nằm sâu.

Hình 5. Hút mỡ xương hàm bằng ống thông 16G Klein Finesse. Da được véo lên bằng tay không thuận để tránh va chạm với ống thông.

Cần chú ý đặc biệt về hướng xương hàm, nếu xương hàm lớn, dùng kim 18G No-Kor để tạo vết rạch (hình 5). Ống thông 16G Klein Finesse được sử dụng để loại bỏ một cách thận trọng dưới 30% mỡ. Việc loại bỏ quá mức ở vùng này không cần thiết bởi vì sẽ tạo ra các nếp gấp rối liền kề trên da.

Sau khi loại bỏ mỡ ở cả 2 bên, nghiêng đầu bệnh nhân trở lại vị trí trung tâm. Dùng ống thông 14G Klein Finesse đi qua 3 vị trí vết rạch trung tâm để kiểm tra lắng đọng mỡ còn sót lại.

Ở cuối quy trình, sử dụng 3 miếng băng dán Pháp như hình 6 để giúp giảm thiểu dịch sưng phù và các tế bào mỡ nổi tự do ở vùng dưới cằm và giảm thiểu bầm sau hút mỡ. Loại bỏ gạc sau 23-48h sau phẫu thuật.

Hình 6. Băng dán Pháp với 2 miếng ngắn quấn ở đường trung bình và miếng thứ 3 ở toàn bộ vùng này.