TÁI TẠO BỀ MẶT DA BẰNG LASER (phần II)
Tái tạo bề mặt phân đoạn sử dụng laser sợi thủy tinh Erbium 1550nm
Để giảm thiểu thời gian hồi phục và bệnh tật liên quan, phương pháp mới để điều trị lão hóa quang hóa da với quang nhiệt chọn lọc phân đoạn đã được phát triển trong những năm gần đây và đáng để đề cập đến. Với quang nhiệt chọn lọc phân đoạn, da được tái tạo một cách phân đoạn trái ngược với điều trị toàn bề mặt. Sử dụng thiết bị này, hệ thống laser Fraxel TM SR (Reliant Technologies, Palo Alto, CA) đã được FDA sử dụng để loại bỏ các sẹo do phẫu thuật và sẹo mụn, nám, rối loạn sắc tố, các nếp nhăn quanh mắt và các tổn thương sậm màu. Mặc dù thiết bị tái tạo bề mặt không xâm lấn này đã đạt được hiệu quả ở hầu hết các chỉ định trên nhưng những kết quả rất hạn chế khi điều trị những nếp nhăn quanh mắt. Tuy nhiên, gần đây thiết bị tái tạo bề mặt bằng laser CO2 phân đoạn đã được phát triển để cố gắng vượt qua hạn chế này và tối ưu hóa vùng điều trị mong muốn để cân bằng giữa an toàn và hiệu quả để căng bóng da. Sử dụng một kiểu máy tái tạo bề mặt tương tự, thiết bị tái tạo bề mặt phân đoạn xâm lấn được cấu hình để bắn ra kích thước điểm nhỏ 120µm như dạng microarray sử dụng laser CO2 30W (Hình 6).
Hình 6. (a) Điều trị laser phân đoạn giúp tái tạo bề mặt thông qua tiến trình tái tạo lại biểu mô nhanh chóng, (b) Điều trị không phân đoạn để lại lớp biểu bì thông qua làm lạnh, dẫn đến phong tỏa bề mặt của lớp biểu bì.
Các nghiên cứu sơ bộ sử dụng thiết bị để điều tra nghiên cứu đã chứng minh sự tạo thành một cách thành công của mô hình hiển vi của tổn thương nhiệt và xâm lấn ở da cẳng tay của người. Nghiên cứu mô học cho thấy độ sâu của vùng đông tụ nhiệt lên đến 2mm.
Hình 7. Tóm tắt quá trình hồi phục sau điều trị bằng Fraxel
Những vùng này được bao quanh một hố để lại từ sự bay hơi của mô biểu bì và trung bì. Một lớp vảy rất mòng bao quanh hố bị bay hơi. Sự thay đổi năng lượng xung từ 5-30mJ dẫn đến gia tăng độ sâu tổn thương gấp 3 lần và gia tăng gấp 2 lần độ rộng của tổn thương. Các nghiên cứu về hóa mô miễn dịch đã cho thấy sự biểu hiện của protein shock nhiệt 72 sớm nhất là 2 ngày sau điều trị với sự giảm đáng kể trong vòng 3 tháng. Những nghiên cứu này cũng xem xét sự biểu hiện của protein shock nhiệt 47 và mức độ có thể nhận thấy qua 7 ngày và vẫn còn sau điều trị 3 tháng. Những phát hiện này phù hợp với vai trò của protein 47 shock nhiệt như collagen chaperone và đề xuất phương thức điều trị này đem lại tiến trình tái tạo collagen dài hạn ở lớp trung bì. Đáng chú ý là không có bằng chứng của sự hình thành sẹo được quan sát thấy trong tiền sử hoặc lâm sàng. Những phát hiện thú vị này có thể cung cấp một phương thức tái tạo bề mặt không xâm lấn có thể đạt được sự căng da đáng kể với thời gian hồi phục bệnh nhân có thể chấp nhận được. Các nghiên cứu lâm sàng sơ bộ cho thấy rằng tái tạo bề mặt bằng CO2 phân đoạn có thể cải thiện các nếp nhăn và sẹo (Hình 8, 9). Những nghiên cứu hiện nay làm sáng tỏ hơn vai trò của phương pháp tái tạo bề mặt mới này sẽ được thực hiện trên vùng mặt bị lão hóa của bệnh nhân.
Hình 8. Điều trị các nếp nhăn sâu và rộng với Fraxel
- Trước điều trị, (b) 3 tháng sau điều trị 1 lần ở 20mJ và mật độ điểm 1200MTZ/cm2.
Hình 9. Tái tạo toàn mawth với Fraxel
- Trước điều trị, (b) 3 tháng sau một lần điều trị ở 15mJ và mật độ điểm là 1600MTZ/ cm2. Cấu trúc da mượt hơn, có vẻ sáng hơn và giảm các nếp nhăn.
Thiết bị mới phát triển mạnh hơn các thiết bị phân đoạn thế hệ đầu tiên (ví dụ Fraxel TM). Cũng dựa trên nguyên lý quang nhiệt chọn lọc phân đoạn, Sciton’s ProFractional TM là laser Er: YAG 2940nm có thể xâm nhập sâu vào lớp trung bì bằng việc xâm lấn các nguồn nhanh, hẹp đến độ sâu được lựa chọn. Bằng cách loại bỏ nhiệt làm nóng mô phụ và xâm lấn nhanh mô, thiết bị này gần giống với các kết quả của các công nghệ xâm lấn trong khi vẫn giảm thiểu thời gian hồi phục. Thiết bị ProFractional có thể được sử dụng cho tái tạo toàn mặt hoặc biện pháp mạnh cho điều trị các tiểu đơn vị cụ thể như các vùng quanh miệng hoặc quanh mắt. Độ sâu xâm nhập có phạm vi từ 25µm-1,5mm với kích thước kiểu điều trị được quét là 6x6mm hoặc 20x20mm. Mặc dù nhiều lần điều trị nhanh được yêu cầu để điều trị tối ưu nhưng những nghiên cứu sơ bộ đề xuất rằng những kết quả tốt có liên quan đến cấu trúc da tổng thể và tone màu và có thể được sử dụng an toàn với các loại da Fitzpatrick.
CHĂM SÓC SAU ĐIỀU TRỊ
Các phương pháp điều trị vết thương kín hay hở nhìn chung được sử dụng sau các liệu trình tái tạo bề mặt xâm lấn. Phương pháp chăm sóc vết thương hở đòi hỏi sử dụng Aquaphor (Beiersdorf-Futuro, Inc., Cincinnati, OH) tại những vùng điều trị. Cho đến khi tái tạo lại biểu mô, nên thấm acid acetic pha loãng ít nhất 15 phút ít nhất 4-5 lần/ ngày. Sau khi thấm, da nên được vỗ cho khô bằng khăn mềm và thuốc làm mềm nên được sử dụng lại. Các bệnh nhân không nên bóc các vảy, tốt hơn là để chúng được rửa bằng dung dịch thấm. Một khi sự tái tạo biểu mô được hoàn tất, dung dịch dưỡng ẩm nhẹ như Cetaphil (Galderma, Alliance, TX) có thể được sử dụng tại nơi thoa thuốc mỡ Aquaphor và acid acetic có thể ngưng sử dụng, thay vào đó là Cetaphil. Ngoài ra, sau khi tái tạo lại biểu mô, bệnh nhân có thể dùng phấn trang điểm và sử dụng kem chống nắng có chứa titanium dioxide hoặc kẽm oxide và chỉ số SPF trên 30. Cần tránh nắng nghiêm ngặt từ 6-12 tháng.
Các tác giả chỉ định kỹ thuật chăm sóc vết thương kín bằng việc băng Vigilon (C.R.Bard, Inc., Murray Hill, NJ) hoặc N-terface (Winfield Laboratories, Inc., Richardson, TX) phía trên lớp Aquaphor. Phía trên lớp này, gạc làm lạnh có thể được sử dụng (Hình 10). Phương pháp này để tránh tiếp xúc lớp trung bì của bệnh nhân với môi trường có thể gây ra tình trạng không thoải mái ở bệnh nhân. Băng dán được sử dụng 1 ngày theo như chế độ chăm sóc vết thương hở như được mô tả ở trên.
Hình 10. Chăm sóc ngay sau điều trị tái tạo bề mặt bằng laser bằng băng kín và gạc ẩm phía trên.
Nhiều bệnh nhân được tái tạo bề mặt sau laser, mài mòn, thay da hóa học sẽ bị rỉ dịch, đỏ và sưng phù và nên được hướng dẫn một cách phù hợp. Những bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ sau điều trị ít nhất 1, 7, 14, và 28 ngày để giám sát các biến chứng tiềm tàng.
Hình 11. (a) trước điều trị, (b) kết quả sau điều trị tái tạo bề mặt bằng laser erbium 2940nm (Sciton Contour).
Hình 12. (a) trước điều trị, (b) kết quả sau điều trị 5 lần sử dụng Fraxel
BIẾN CHỨNG
Ban đỏ dai dẳng
Như hầu hết các biến chứng, mức độ nghiêm trọng của ban đỏ phụ thuộc vào mức độ chấn thương mô, độ sâu của vết thương và tổn thương nhiệt càng lớn thì càng có nguy cơ ban đỏ kéo dài. Sau khi tái tạo bề mặt bằng laser CO2, ban đỏ thường giảm xuống trong vòng 4 tuần nhưng có thể kéo dài 6 tháng hoặc lâu hơn. Theo kinh nghiệm của các tác giả, thời gian ban đỏ trung bình sau liệu trình kết hợp CO2 và Er: YAG tương ứng là 3-6 tuần và 1-2 tuần.
Hydrocortisone 2,5% có thể được sử dụng 2 lần/ ngày trong vòng 3-4 tuần đối với ban đỏ dai dẳng nhưng không nên bắt đầu cho tới 4-6 tuần sau khi tái tạo lại biểu mô để quá trình làm lành vết thương bình thường không bị chậm trễ. Ngoài ra, bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm ngặt biện pháp phòng ngừa ánh nắng mặt trời và tránh tất cả các hợp chất bôi có thể khả năng gây kích thích ngoại trừ những chất đã được kê đơn. Trang điểm nền xanh có thể thực hiện để ngụy trạng tốt các ban đỏ.
Sự thay đổi cấp của ban đỏ ngay sau giai đoạn tái tạo bề mặt rất đáng lo ngại. Sự gia tăng cường độ ban đỏ có thể báo trước bệnh viêm da tiếp xúc hoặc nhiễm trùng. Qúa mẫn cảm với các chất bôi tại chỗ là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của ban đỏ nghiêm trọng trong giai đoạn sau hậu phẫu. Các chất có mùi hoặc chất gây dị ứng trong các thuốc mỡ kháng sinh bôi, xà phòng, kem dưỡng ẩm hoặc các mỹ phẩm là thủ phạm thông thường, và do đó cần thiết khi tất cả các chất dùng tại chỗ (trang điểm, kem chống nắng, kem dưỡng ẩm) ít gây dị ứng và không có chất tạo mùi, lô hội, vitamin hoặc các chất có khả năng gây nhạy cảm khác.
Một điểm phải phân biệt đầu tiên giữa viêm da tiếp xúc và nhiễm trùng là nguyên nhân của ban đỏ cường độ cao. Viêm da tiếp xúc thường kết hợp với ngứa và ban đỏ. Một khi nhiễm trùng đã được loại trừ, các chất can thiệp phải được ngưng lại. Corticosteroid bôi như kem DesOwen® (desonide, Galderma Laboratories, Inc., Forth Worth,TX) hoặc Temovate® (clobetasol propionate 0,05%, GlaxoSmithKline, Pittsburgh, PA), chườm mát và các thuốc kháng histamin đường uống có thể đẩy nhanh tiến độ hồi phục và giảm bớt ngứa. Các vùng ban đỏ trọng điểm và kéo dài bị chai cứng và mỏng manh có thể báo trước sự hình thành sẹo giai đoạn đầu và cần được điều trị kịp thời, tích cực bằng các chế phẩm corticosteroid tại chỗ hoặc chiếu xạ laser nhuộm xung.
Mụn trứng cá và mụn thịt
Mụn trứng cá và mụn thịt thường phổ biến sớm nhưng với tác dụng phụ nhỏ. Tái tạo lại biểu mô nang bất thường và nguyên nhân thường được nghĩ đến là do sử dụng các thuốc mỡ làm lành để hút giữ và các băng dán, thường xảy đến trong vòng 2 tuần sau khi tái tạo bề mặt. Khi mà các tổn thương được giải quyết một cách tự nhiên, đặc biệt sau khi ngưng thuốc mỡ và băng dính thì các kháng sinh uống và bôi có thể được sử dụng cho điều trị các mụn dai dẳng. Mụn thịt dai dẳng có thể được điều trị bằng acid retinoic bôi.
Nhiễm trùng
Mặc dù hiếm xảy ra dưới ánh sáng của phác đồ phòng bệnh nhưng nhiễm trùng nên được phát hiện sớm và được điều trị để tránh khả năng hình thành sẹo. Đau đáng kể hơn 2 ngày sau điều trị có thể cho thấy nhiễm vi khuẩn, vi nấm hoặc virus, thường xuất hiện trong 10 ngày đầu sau khi tái tạo bề mặt. Các vùng ban đỏ trọng điểm, đóng vảy và bong ra màu xanh- vàng sau hậu phẫu lần hai là những dấu hiệu của nhiễm trùng. Đóng vảy và bong ra có thể được đem đi nhuộm gram với KOH và nuôi cấy thích hợp. Nhiễm vi nấm có thể để lộ ra các tổn thương như ban đỏ và tái tạo biểu mô chậm. Để điều trị Candida, dùng fluconazole. Nếu nhiễm trùng xảy ra khi có sự hiện diện của kháng sinh dự phòng, nhiễm trùng Pseudomonas hoặc tụ cầu, liên cầu khuẩn đề kháng phải được xem xét. Điều trị kháng sinh nên được hướng dẫn một cách phù hợp, dựa trên nuôi cấy và sự nhạy cảm nếu đề kháng được nghi ngờ.
Sự tái kích hoạt của virus herpes simplex (HSV) không phải là một hiện tượng hiếm có sau hậu phẫu. Mặc dù dự phòng đầy đủ, tuy nhiên có đến 7% bệnh nhân có thể phát dịch herpes. Như đối với tất cả các loại nhiễm trùng, tổn thương herpes nên được điều trị kịp thời. Nếu bệnh nhân đã được dùng thuốc kháng virus, liều lượng của thuốc kháng virus có thể gia tăng nhưng sự hội chẩn với các đồng nghiệp phải được xem xét.
Rối loạn sắc tố da
Tăng sắc tố xảy ra 3-4 tuần sau khi tái tạo bề mặt và có thể kéo dài vài tháng nếu điều trị chưa bắt đầu. Tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời có thể kích thích hoạt động của melanocyte và tăng sắc tố sau viêm nhanh chóng. Tránh nắng và kem chống nắng do đó là điều quan trọng ở giai đoạn sau hậu phẫu. Tăng sắc tố dai dẳng được điều trị với hỗn hợp kem hydrocortisone 1%, hydroquinone 5%, và Retin-A 0,05% 2 lần/ ngày trong 1 tháng dùng và 1 tháng ngưng cho tới khi được phân giải hết. Tình trạng này được điều trị trong vòng 6-8 tuần. Hydroquinone có thể được gia tăng đến 8% trong những trường hợp nghiêm trọng và retin- A có thể gia tăng lên 0,1% cho da dày và nhờn. Cả hai chất này không nên tăng nồng độ cùng lúc do có thể gây kích ứng da đáng kể, tạo ra chu kỳ ban đỏ và thay đổi sắc tố liên tục. Ngoài ra, cần thận trọng trong việc sử dụng hydroquinone nồng độ cao bởi vì bệnh nhân có thể phát triển các rối loạn nghịch lý. Các chất làm trắng (acid kojic) cũng như acid azelaic, acid glycolic và các hợp chất ascorbic có thể được sử dụng. Bệnh nhân cần được tư vấn để biết giảm sắc tố nhẹ thoáng qua cũng có thể là hậu quả dự kiến của sự can thiệp tái tạo bề mặt đặc biệt ở loại da Fitzpatrick thấp, nhưng giảm sắc tố vĩnh viễn may mắn là không phổ biến. Khởi đầu của giảm sắc tố vĩnh viễn có thể xảy ra muộn sau 4-12 tháng, đặc biệt sau khi tái tạo bề mặt bằng CO2. Các bệnh nhân có tiền sử của liệu trình tái tạo bề mặt trước đây có thể gia tăng nguy cơ phát triển giảm sắc tố. Điều trị bao gồm kết hợp thay da ánh sáng với acid glycolic hoặc TCA có thể giúp làm giảm các vùng tương phản. Những kế hoạch quản lý khác liên quan đến việc tiếp xúc với ánh nắng và ứng dụng psoralen tại chỗ với điều trị ánh sáng cực tím có kiểm soát để kích thích sự sản xuất melanocyte.
Sẹo
Sẹo phì đại thường hiếm gặp nhưng biến chứng đáng sợ của nó có thể xuất phát từ cả trong phẫu thuật và sau phẫu thuật. Tổn thương mô quá mức khi các xung laser chồng chéo hoặc điều trị cường độ thái quá có thể báo trước sự để lại sẹo trong tương lai. Ban đỏ và sự chai cứng liên quan thường là tiền đề để lại sẹo phì đại và nên được điều trị sớm. Sử dụng corticosteroid (như Temovate 0,05%) có thể được bôi 2 lần/ ngày trong 2 tuần. Corticosteroid tiêm trong thương tổn cộng với gel silicone có thể cải thiện sẹo. Việc sử dụng laser nhuộm xung 585nm được mô tả để điều trị hồng ban và sẹo dai dẳng nhưng đòi hỏi nhiều lần thực hiện.
Quặm mi mắt nhẹ
Quặm mi là một biến chứng hiếm sau khi tái tạo bằng laser do tiền sử và khám lâm sàng sẽ giúp ngăn chặn sự xuất hiện của nó. Các bệnh nhân có tạo hình mi trước đó hoặc các phẫu thuật mi khác và người có mi lỏng lẻo thường có nguy cơ gặp phải. Trong những trường hợp như vậy, laser cần được truyền đi với mật độ năng lượng thấp xung quanh mi hoặc thực hiện quy trình căng mi đi kèm. Mặc dù quặm mi thường được cải thiện bằng cách điều trị duy trì bằng việc massage theo thời gian. Điều trị ngoại khoa bằng các liệu trình gián đoạn mi, ghép niêm mạc hoặc phẫu thuật midface có thể được đảm bảo.
