BỆNH LÝ VỀ DA LIÊN QUAN ĐẾN TUYẾN GIÁP
Rối loạn chức năng tuyến giáp là một tình trạng chiếm tỷ lệ cao trong y học, tình trạng này liên quan đến một loạt các bệnh lý khác. Vì các biểu hiện của tình trạng này rất đa dạng nên kiến thức về chúng không chỉ hấp dẫn các nhà nội tiết học và cả các nhà nội khoa cũng như các lĩnh vực khác cũng thấy hứng thú. Một trong những cơ quan có nhiều biểu hiện lâm sàng nhất là da (bao gồm biểu bì, trung bì, hạ bì và các phần phụ như lông, móng). Bài viết này phân biệt hai nhóm bệnh: những bệnh da liễu liên quan đến tuyến giáp (tạm thời hoặc không) nhưng có mối quan hệ nhân quả và những bệnh phụ thuộc trực tiếp vào tuyến giáp (nhược giáp hoặc cường giáp). Ở hầu hết các trường hợp, sự tiến triển và kết quả của các tình trạng trên sẽ phụ thuộc vào chức năng tuyến giáp.
Bệnh liên quan đến rối loạn tuyến giáp
Những tình trạng về da này được quan sát thấy tỷ lệ cao hơn ở những bệnh nhân bị rối loạn tuyến giáp so với dân số nói chung, mặc dù nhiều triệu chứng có thể chồng chéo với bệnh tuyến giáp. Những tình trạng cơ bản nhất là rối loạn sắc tố, có thể phân biệt thành tăng hoặc giảm sắc tố xuất phát từ cơ chế tự miễn dịch. Thường gặp nhất là nám, bớt café kèm theo cảm giác ngứa hoặc không, thường ở vị trí trung tâm và xuất hiện chủ yếu ở phụ nữ da màu sống tại những vùng nắng gắt. Trong những nghiên cứu trước đây, các chuyên gia đã phân biệt hai nhóm dương tính với xét nghiệm tự kháng thể tuyến giáp (thyroid autoantibody) thành nhóm tự phát và nhóm liên quan đến estrogen – progesteron.Trong nhóm sau, khoảng 70% bệnh nhân bị nám có tình trạng dị dạng tuyến giáp so với 40% trong nhóm tự phát. Họ cũng nghi ngờ rằng các hormon sinh dục steroid (nội sinh trong thai kỳ hoặc ngoại sinh khi dùng thuốc ngừa thai) có thể kích hoạt sự phát triển của nám ở những phụ nữ có yếu tố di truyền dễ bệnh tự miễn dịch tuyến giáp.
Trong số các tình trạng giảm sắc tố, bạch biến là xuất hiện nhiều nhất được đặc trưng với những vùng mất sắc tố được giới hạn ranh giới những vùng màu sậm hơn. Những tổn thương này khởi phát một cách âm thầm không ngứa hay đau, co, teo da hay xơ cứng. Chúng thường xuất hiện đối xứng, ở mặt sau của bàn tay, mặt, cổ, khớp và bộ phận sinh dục. Tỷ lệ mắc khoảng 1-2%. Bạch biến được chứng minh là có liên quan đến kháng thể chống lại melanin, tyrosinase và tế bào sinh melanin, được xếp vào các bệnh tự miễn dịch. Trong một nghiên cứu về lĩnh vực này, các chuyên gia cũng cho thấy rằng bạch biến xuất hiện nhiều và nghiêm trọng hơn ở nữ giới. Tỷ lệ được xác định là 42% trong số những người nam có vấn đề về tuyến giáp và 62.5% trong số những người nữ viêm tuyến giáp. Hegedus và các đồng sự tìm thấy một hoặc nhiều dấu hiệu của bệnh tuyến giáp trên 43% bệnh nhân bạch biến. Gần đây, Beherens-Williams và các đồng sự áp dụng thử nghiệm in vivo miễn dịch qua trung gian tế bào để xác định quá mẫn muộn (delayed-type hypersensitivity – DTH) với sự có mặt hay không có mặt của tự kháng thể tuyến giáp. DTH đươc đánh giá ở cả vùng da bình thường và vùng da mất màu trên bệnh nhân bạch biến bằng cách sử dụng 7 loại kháng nguyên nhắc lại, cùng cho kết quả âm tính. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu in vivo các tế bào miễn dịch bất thường là không đáng kể. Cả hai tổn thương được nêu ở trên có thể kết hợp với tế bào bạch cầu trong da và đôi khi có liên quan đến hội chứng Sjögren. Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada cũng ảnh hưởng đến các mô chứa tế bào sinh sắc tố, có liên quan đến viêm tuyến giáp Hashimoto.
Cũng giống như rối loạn sắc tố, chứng rụng tóc cũng được cho là liên quan đến các bệnh về tuyến giáp; đặc trưng bởi các mảng hói trên da đầu. Quan sát thấy những khu vực này sạch và có thể nhìn thấy lỗ chân lông. Các yếu tố di truyền là một nguyên nhân quan trọng vì một mối liên quan trực tiếp với DQ7, DR4 và DR5 đã được chứng minh. Về chứng rụng tóc hoàn toàn, nghiên cứu cho thấy liên quan trực tiếp đến HLA-DR11. Cũng như vậy, sự đa hình được quan sát thấy ở những đoạn intron (đoạn không được mã hóa) của gen đối kháng thụ thể interleukin 1, liên quan đến mức độ nghiêm trọng của các đáp ứng viêm khác trong các bệnh tự miễn. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy mối liên quan mạnh mẽ nhất là giữa bệnh bạch biến và bệnh tuyến giáp. Viêm tuyến giáp được quan sát thấy ở 8% những ca rụng tóc so sánh với 2% ở nhóm đối xứng. Một số nghiên cứu cũng cho thấy có sự tăng các tự kháng thể tuyến giáp trong thực thể này và sự hiện diện của các kháng thể, chúng tương tác với màng trong của mao mạch xung quanh nang lông. Hơn nữa, cả hai bệnh lý đều có chung những bất thường về các tế bào miễn dịch, như giảm số lượng tế bào T gây độc/ức chế tế bào với một tỷ lệ rõ ràng các tế bào CD4+. Sự xâm nhập của các tế bào lympho dẫn đến tăng sự biểu hiện của các kháng nguyên HLA loại I và II. Các tế bào chân tóc bị tổn thương trong quá trình này và quá trình tổng hợp melanin cũng có thể chất dứt. Quan sát thấy có sự gia tăng yếu tố kết dính tế bào (ICAM-1) ở lớp tế bào nhú và các tế bào sinh keratin ở chân tóc. Cũng có gợi ý cho rằng sự tăng HLA và ICAm-1 là do sự phóng thích cytokin từ các tế bào viêm. Trong một điều tra của Sterzl và các đồng sự về tần suất xuất hiện của các kháng thể đặc hiệu và không đặc hiệu ở bệnh nhân viêm giáp tự mãn là rất thú vị. Kết quả cho thấy tỷ lệ là 45% tương quan dương tính giữa kháng thể thyroid peroxidase và kháng thể chống lại nang lông. Asanuma và các cộng sự đã báo cáo một trường hợp đầu tiên chứng minh sự rụng tóc hoàn toàn trong thời kỳ mang thai được giảm khi điều trị bằng prednisolon. Các xét nghiệm về kháng thể cho thấy dương tính với các kháng thể tuyến giáp và kháng thể hạt nhân. Tuy nhiên, chức năng tuyến giáp và dung nạp glucose vẫn bình thường và các bằng chứng lâm sàng khác về rối loạn mạch máu collagen không được tìm thấy.
Một nghiên cứu khác được thực hiện cho thấy mối liên hệ giữa chứng rụng tóc lan rộng và bệnh tuyến giáp ở 60% các ca bệnh, chủ yếu là do tự miễn dịch với T3 và T4 với các bất thường lâm sàng như các bướu nhỏ và/ hoặc đáp ứng quá mức của TSH lên TRH, cũng như sự hiện diện của tự kháng thể đối với thyroid peroxidase. Ở cùng nghiên cứu, cho kết quả mối liên quan giữa bệnh tuyến giáp và chứng lo âu là 55,5% và mụn trứng cá trước kinh nguyêt là 50% ở những bệnh nhân nữ có mức androgen bình thường. Một trường hợp khác ở cô gái 13 tuổi cho thấy sự xuất hiện tình trạng acanthosis nigrican (dày sừng đen ở cổ, ngực, mông), tăng sắc tố và viêm tuyến giáp Hashimoto với sự thay thế T4.
Một tình trạng khác được mô tả ở bệnh tuyến giáp tự miễn là pemphigus (bệnh bọng nước tự miễn trên da) biểu hiện thông thường như ban đỏ và tróc vảy. Ngoài ra, bệnh bullous, viêm da dạng Ec-pet cũng có liên quan chặt chẽ với bệnh tuyến giáp. Người ta nhận thấy khoảng 34% những bệnh nhân này có bất thường về sinh lý và chức năng tuyến giáp bao gồm suy giáp, bệnh Graves, đa bướu độc và ung thư. Các tự kháng thể cũng xuất hiện với con số kinh ngạc, 38% so với 12% ở nhóm chứng. Ngoài ra, có sự khác biệt về kháng nguyên HLA-B8 và HLA-Dw3 liên quan đến bệnh Graves và viêm giáp Hashimoto. Trong một nghiên cứu gần đây quan sát trên 41 bệnh nhân thấy bệnh viêm da dạng Ec-pet liên quan đến viêm tuyến giáp Hashimoto. Tuy nhiên, biến thể của viêm da dạng Ec-pet lại không được tìm thấy.
Viêm da mãn tính là một rối loạn phức tạp có đặc điểm là nhiễm Candida mãn tính và tái phát trên da, móng tay và niêm mạc miệng. Trong hơn 50% trường hợp mắc bệnh này có liên quan đến nội tiết. Colaman và các đồng sự đã báo cáo một hội chứng mới liên quan đến bệnh suy giáp. Các bệnh về mô liên kết như lupus ban đỏ, xơ cứng bì, CREST đều cho thấy có liên hệ chặt chẽ với các bệnh tuyến giáp. Ngoài ra, một tỷ lệ cao bệnh viêm tuyến giáp tự miễn xuất hiện ở những bệnh nhân xơ cứng hệ thống.
Bệnh vẩy nến là một trong những tình trạng thường hay xảy ra ở hội chứng Sjögren, liên quan đến viêm tuyến giáp tự miễn. Nghiên cứu cho thấy có 1 đoạn gen trên nhiễm sắc thể 17q liên quan đến tình trạng này. Torma và các đồng sự đã nghiên cứu sự bất thường của hormon tuyến giáp trên các bệnh nhân da vẩy nến. Sự biểu hiện của 3 đoạn gen (cyclophhilin, GAPDH và β-actin) cao liên tục ở những vùng tổn thương hơn ở những vùng còn lại và các thụ thể hạt nhân với acid retinoic, vitamin D3, hormon tuyến giáp cao hơn ở các thể dị hợp tử, thụ thể acid 9-cis-retinoic thấp ở vùng tổn thương và cao ở vùng không tổn thương.
Bệnh Cowden là một rối loạn trội NST thường được đặc trưng bởi tổn thương da nốt sần xuất hiện trên khuôn mặt, màng nhầy và khu vực xa tứ chi, có thể kèm theo khối u lành hay ác ở tuyến giáp và ngực. Khoảng 2/3 số bệnh nhân bệnh tuyến giáp với các khối u thường có tỷ lệ cao mắc chứng viêm tuyến giáp hoặc ung thư biểu mô. Perriard và các đồng sự mô tả sự liên quan giữa bệnh Cowden và hội chứng Bannayan-Riley-Ruvalcaba’s (BRR). Tiến triển hơn là hội chứng Hamartoma đặc trưng bởi chứng to đầu chi, u mỡ, u máu đường tiêu hóa, đốm sắc tố trên dương vật, viêm tuyến giáp Hashimoto và thiểu năng trí tuệ.
Có một hội chứng khác hypohydrotic ectodermal dysplasia (HED) liên quan đến rụng tóc, loạn dưỡng móng, biến chứng mắt, rối loạn tuyến giáp, tăng sắc tố và nhiễm trùng đường hô hấp. Một hội chứng khác được đề cập đến là viêm da atropy, thường gặp nhất là chàm dị ứng. Nồng độ histamin tăng cao được cho là có liên quan đến sự tăng nồng độ histamin ở người ung thư tuyến giáp. Từ đó xét nghiệm histamin dưới da được dùng để xác định mức độ biến chứng hoặc di căn. Người ta cho rằng các rối loạn nội tiết đóng vai trò kích hoạt các yếu tố trong sự phát triển của bệnh eczema. Một nghiên cứu gần đây cho thấy phản ứng của IgE gắn trên nhiễm sắc thể 11q13, gần với một gen mã hóa tiểu đơn vị β của thụ thể IgE có ái lực cao. Các biểu hiện khác của viêm da atropy liên quan đến cả cường giáp và nhược giáp như mề đay, chứng hằn da (dermographism) mặc dù chưa có mối quan hệ nhân quả trực tiếp. Gần đây, thấy có sự liên quan giữa mề đay và CUA với viêm tuyến giáp tự miễn đã được ghi nhận ở cả bệnh nhân rối loạn tuyến giáp và tuyến giáp bình thường cũng như điều trị chứng mề đay mãn tính bằng T4.
Bệnh do rối loạn tuyến giáp
Nhược giáp
Trong chứng nhược giáp, da đặc trưng bởi tình trạng khô, thô ráp và lạnh khi tiếp xúc. Đây là ảnh hưởng trực tiếp từ hormon tuyến giáp lên sự nuôi dưỡng và sự lưu thông của các mao mạch máu dưới da. Do đó, khi siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhược giáp không điều trị thấy vận tốc dòng chảy mao mạch trung bình, biên độ dao động dòng chảy mao dẫn giảm so với các bệnh nhân có tuyến giáp bình thường. Mức giảm này thậm chí còn cao hơn so với bệnh nhân cường giáp. Trong trường hợp này, liệu pháp điều trị bằng hormon được chứng minh là có hiệu quả. Sự bất thường điện tích bề mặt không có biểu hiện về thần kinh cũng được quan sát thấy ở bệnh nhân nhược giáp. Pazos-Moura và các đồng sự cũng nhận thấy rằng cơ chế giãn mạch tự động vi mô bị xáo trộn.
Các biến chứng khác như dày sừng lòng bàn tay, bàn chân cũng được quan sát thấy ở bệnh nhân nhược giáp, đòi hỏi điều trị đặc hiệu. Tình trạng này có thể dẫn đến giảm tổng hợp steroid biểu bì. Ngoài ra, việc tăng sản xuất keratin và giảm lipid giữa các tế bào kết hợp với nhau làm thay đổi lượng nước mất qua da. Hiện tượng dày sừng có thể được khái quát lên thành xeroderma hoặc ichthyosiform, thường là trong các trường hợp suy giáp nặng. Biểu hiện nhẹ của ichthyosis có thể là pilose keratosis, dày sừng ở chân tóc có thể dẫn đến rụng tóc vĩnh viễn. Chứng dày sừng thường thấy ở trẻ vị thành niên và chủ yếu ở phía sau cánh tay cũng như ở đùi.
quả của rối loạn chức năng tuyến giáp góp phần làm khô da do giảm tiết mồ hôi và tiết bã nhờn, được gọi là chứng giảm tiết mồ hôi. Chứng phù niêm trên diện rộng hoặc tích tụ muxin dưới da là dấu hiệu đặc trưng cho tình trạng nhược giáp. Bệnh nhân nhược giáp còn có hiện tượng phù lan rộng không vảy, nổi bật nhất ở khu vục ổ bụng và đầu. Rối loạn này là kết quả của sự tăng acid mucopolysaccharide trong da, đặc biệt là acid hyaluronic và chondroitin sulfate. Thỉnh thoảng, chứng phù niêm toàn thân còn kích thích những biểu hiện đa bào trên hệ cơ xương. Sự di chuyển của albumin ở mao mạch dưới da cũng làm góp phần hình thành phù. Cuối cùng, nồng độ của các sợi elastic giảm ở da của các bệnh nhân phù toàn thân. Gần đây, một mối liên hệ giữa viêm tuyến giáp Hashimoto và thoái hóa elastin ở trung bì cũng được mô tả cũng như ban đỏ tích tụ muxin và u sừng dạng cục là những tình trạng đáp ứng nhanh với điều trị bằng levothyroxin. Tất cả những rối loạn này đều ảnh hưởng đến phản ứng của da khi ma sát như dễ xuất huyết và bầm tím. Trên thực tế, Le Brun và các đồng sự khuyến cáo nên xét nghiệm hormon tuyến giáp ở những bệnh nhân có tiền sử pretibial bullae (chứng phồng rộp ở xương cẳng chân). Họ báo cáo một ca nhược giáp kèm theo hội chứng trên (pretibial bullae) nhanh chóng hồi phục sau khi điều trị bằng hormon. Bệnh lý quan sát thấy có vết loét xuyên qua lớp biểu bì.
Sự co thắt cơ trực tràng như là một cơ chế để duy trì nhiệt độ cơ thể ở những người nhược giáp nên làm da nhợt nhạt và lạnh. Gan giảm chuyển hóa caroten làm cho lượng caroten dư thừa tích tụ ở lớp sừng, sau đó được bài tiết trong mồ hôi và tái hấp thu bởi da, chủ yếu ở các khu vực giàu tuyến bã nhờn. Đây là yếu tố làm thay đổi màu sắc da, đặc trưng là màu vàng. Tăng cholesterol máu cũng xảy ra ở bệnh nhân nhược giáp; cả ở cả 2 dạng u vàng tại khớp (Xanthoma tuberosum) và u vàng toàn thân (Eruptive xanthoma). Da của những bệnh nhân này có trung bì chậm hình thành sẹo và thường có xu hướng viêm mủ. Ngứa toàn thân cũng thường xảy ra, mặc dù có sự khác biệt trong các tài liệu liên quan đến triệu chứng này vì có một vài bằng chứng cho thấy không liên quan đến tuyến giáp. Ngoài ra, có một số bằng chứng cho thấy u hạt võng mạc và viêm tuyến giáp tự miễn có thể liên quan với nhau. Điều trị bằng T4 giúp khôi phục tuyến giáp và giảm số lượng những tổn thương trên da như u hạt, u xơ vữa kết hợp với suy giáp nhẹ do viêm tuyến giáp tự miễn.
Sự giảm sản xuất của tuyến bã nhờn cũng có thể làm cho tóc rụng, tốc độ tăng trưởng của tóc chậm lại do sự trì hoãn của pha anagen. Rụng tóc có thể tiến triển đến rụng tóc toàn bộ. Hội chứng người sói (chứng rậm lông) có thể xảy ra ở những trẻ sơ sinh nhược giáp; sự hình thành và duy trì lông tơ cũng có thể xuất hiện ở trẻ em nhược giáp. Để làm rõ cơ sở tế bào của hormon tuyến giáp lên nang lông , Ahsan và các đồng sự đã nghiên cứu hóa miễn dịch các thụ thể tuyến giáp trong da người, chúng được tìm thấy trong nhân các tế bào biểu bì, trung bì, sợi nang lông, sợi cơ dựng lông và tế bào tiết bã. L-T3 kích thích sự tăng sinh và/ hoặc chuyển hóa của hầu hết các loại tế bào, mặc dù có sự khác biệt về ngưỡng kích thích.Tương tự, có sự tương quan giữa nồng độ selen trong tóc, móng tay, hình dạng tuyến giáp và nồng độ hormon tuyến giáp trong huyết thanh kèm các thông số ngoại vi về hoạt động của hormon. Trong chứng nhược giáp, móng tay thường mỏng và giòn, chúng chậm mọc và rìa dạng dọc. Ngoài ra, có thể xảy ra tình trạng móng bị bong tróc, phẳng hoặc lõm.
Bệnh cường giáp
Bệnh nhân cường giáp phải đối diện với tình trạng tăng chuyển hóa và tăng bài tiết, chính vì thế mà da thường có nhiệt độ cao và tăng tiết mồ hôi. Da cũng xuất hiện tình trạng ban đỏ đặc biệt ở mặt và lòng bàn tay. Đỏ bừng mặt là cơ chế cơ thể tự điều chỉnh nhiệt độ bằng cách giãn mạch máu dưới da. Tần suất bài tiết bã nhờn được quan sát thấy là bình thường và không bị ảnh hưởng bởi điều trị. Tăng sắc tố có thể xuất hiện cục bộ hoặc toàn bộ (không liên quan đến nám) có thể xuất hiện do sự phóng thích hormon adreocorticotropic tăng lên để bù đắp cho sự suy thoái cortisol nhanh chóng. Không giống với bệnh nhân nhược giáp, bệnh nhân cường giáp gặp tình trạng phù niêm ở cẳng chân và đặc trưng bởi các mảng bám chặt mặc dù dạng lan và vảy cũng có thể xảy ra, sau đó là phù và mảng bám. Bệnh phù niêm cẳng chân thường có liên quan đến bệnh Graves. 3-5% bệnh nhân mắc bệnh này có triệu chứng phù niêm và 70-90% các trường hợp có liên quan đến nhãn khoa. Khi phù niêm cẳng chân kết hợp với vấn đề về mắt và dày sừng ngón tay, chân, được gọi là hội chứng Diamond. Các mảng bám có thể giống với hình dạng vỏ cam và thường có lông mọc rậm.
Về mặt mô học, phù niêm cẳng chân có thể gây ra bởi sự tích tụ muxin ở 2/3 dưới của lớp hạ bì tạo ra sự phân cách với các sợi collagen. Các nguyên bào sợi trong nuôi cấy mô từ các bệnh nhân Graves đã chứng minh sự sản xuất acid hyaluronic tăng cao hơn so với các bệnh nhân bình thường.
Bệnh nhân cường giáp cũng có thể có tình trạng rụng tóc toàn bộ do giảm giai đoạn anagen trong chu kỳ tóc, làm thay đổi tỷ lệ anagen/telogen. Ngoài ra, các chuyên gia còn quan sát thấy chứng rụng tóc toàn bộ khi điều trị bằng cách gây độc tuyến giáp trên các bệnh nhân Graves. Móng của bệnh nhân cường giáp thường mỏng và phát triển nhanh, mặc dù nó cũng dễ gãy và khoảng cách giữa móng với da xa nhau dẫn đến dễ nhét đầy bụi bẩn. Hội chứng Beau ridge cũng thường được quan sát thấy với bộ ba biểu hiện: ngón tay/ngón chân hình chùy, dày sừng, xơ hóa mô dưới da, tăng sinh xương ở các đầu chi xa. Ngứa thường là triệu chứng của cường giáp. Do đó, đánh giá tuyến giáp là một test cần thực hiện để chắc chắn là có liên quan đến cường giáp.
Ung thư tuyến giáp
Đa u tuyến nội tiết (Multiple endocrine neoplasia – MEN) đặc biệt là tuýp 2B có liên quan đến ung thư tuyến giáp, được đặc trưng bởi các đốm café, tàn nhang lan rộng, u dây thần kinh và u sợi thần kinh. Trong phức hợp Carney, có sự kết hợp của nhiều khối u ác tính mới phát triển và hội chứng tàn nhang lan rộng (lentiginosis syndrome), những bất thường về tuyến giáp từ tăng sinh nang và/hoặc u nang cho đến ung thư đã được mô tả. Gần đây, một loại bệnh khác đã được đề xuất như một điểm nhấn lâm sàng sớm để nhận biết MEN tuýp 2A là notalgia paresthetica (tê dị cảm ghi nhớ). Đây là một rối loạn da lành tính ở ngay giữa lưng với biểu hiện là nổi mụn và ngứa sần kèm tăng sắc tố và lắng đọng amyloid ở trong bì khi kiểm tra mô học. Bệnh nhân có tiền sử gia đình bị tê dị cảm ghi nhớ hoặc bắt đầu có xuất hiện triệu chứng trong thời thơ ấu cần được sàng lọc phân loại MEN 2A. Di căn ung thư tuyến giáp không dễ quan sát qua những biểu hiện bên ngoài. Tuy nhiên, bệnh nhân ung thư biểu mô và nang có thể quan sát thấy các nốt sần lẻ tẻ trên đầu và cổ. Như đã đề cập trước đó, sự gia tăng hoạt tính histamin trong di căn và xét nghiệm histamin được đề xuất để chẩn đoán những di căn đó.
Một ca lâm sàng về u biểu mô canxi hóa liên quan đến chứng loạn sản cơ, rụng tóc, hội chứng Raynauds kèm ung thư tuyến giáp cũng được báo cáo.
