LASER TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC VẤN ĐỀ VỀ MẠCH MÁU (Phần II)

Dierickx và các đồng sự đã chứng minh được rằng chế độ đa xung với năng lượng thấp trong khoảng vài giây đến vài phút có thể đạt được một hiệu ứng bổ sung tác động từ từ lên các tổn thương mạch máu trong trường hợp bớt rượu vang. Để tăng cường hiệu quả về kinh tế, người ta cũng phát triển loại laser với xung đơn 150 µs hoặc kết hợp nhóm 5 xung với 70 ms giữa mỗi xung và 210 ms giữa mỗi nhóm 5 xung. Thiết bị này có thể tạo thành nhóm 1, 5, 10, 20 và 100 xung. Ngưỡng gây phát ban xuất huyết vào khoảng từ 3,5 J/cm² tại một đỉnh đến 180 J/cm² cho 100 đỉnh (hình 9). Các ngưỡng gây phát ban xuất huyết được xác định dựa trên khuyến cáo của Trung tâm sức khỏe bức xạ và thiết bị trực thuộc FDA Hoa Kỳ. Ngưỡng gây ban xuất huyết cũng được tính toán dựa trên mô hình gia nhiệt được công bố bởi Mirkov và các đồng sự với các dữ liệu thực nghiệm cho số lượng xung nhỏ (dưới 20) và chia nhỏ ra cho trường hợp trên 20 đến 50 xung. Có một số cơ chế dưới ngưỡng gây phát ban xuất huyết mà không đo lường được bởi mô hình gia nhiệt. Có thể là với số lượng từ 20-50 xung với thời gian xung từ 2-5s cho phép các nhóm mang màu thay đổi dẫn đến tăng hiệu quả làm nóng (và thấp hơn ngưỡng phát ban xuất huyết). Hoặc có thể là hiệu ứng cộng hưởng lên tổn thương được tích lũy dưới 2s và bất cứ xung nào 2s hoặc dài hơn có thể dẫn đến phát ban xuất huyết tại tần số thấp hơn con số mong đợi trong mô hình gia nhiệt. Các cụm xung từ 50-100 xung đơn sẽ gây đau đáng kể. Thật không may, xung đơn hoặc đa xung này đều không tăng cường hiệu quả trong việc điều trị bớt rượu vang. Trong khi đó các xung dài hơn có thể thay đổi nhiệt dưới da đến lớp hạ bì nhưng không gây hủy hoại các mạch máu đích. Tại thời điểm này, các chuyên gia vẫn còn gặp khó khăn trong việc thiết kế một thiết bị điều trị hiệu quả với thời gian từ vài giây đến vài phút giữa các xung riêng lẻ.

Hình 9. Chế độ đa xung thực hiện trên liều gây phát ban xuất huyết trên 2 bệnh nhân (AC, RN). Đường thẳng xác định dựa trên khuyến cáo của Trung tâm sức khỏe bức xạ và thiết bị trực thuộc FDA Hoa Kỳ.

Một nghiên cứu của Anderson và Parrish cùng các đồng sự đã chứng minh được rằng sử dụng các chất chống nắng UVB và dầu khoáng có thể làm tăng khả năng di chuyển của ánh sáng vào làn da đang gặp tình trạng vẩy nến. Dường như có sự kết hợp quang học tốt với dầu khoáng. Trong nhiều năm nay, các chuyên gia thường sử dụng gel thân nước để làm mát cùng với hệ thống khí và tiếp xúc với bề mặt của thiết bị. Về mặt lâm sàng, cách này dường như tạo điều kiện cho sự tăng độ truyền qua của laser và các thiết bị IPL. Gần đây, một nhóm nghiên cứu tại phòng thí nghiệm Beckman đã chứng minh được rằng sử dụng các loại rượu từ đường và dimethyl sulfoxide (DMSO) có thể tăng độ truyền qua của ánh sáng đến da bằng cách giảm sự tán xạ. Một số người cho rằng chỉ số khúc xạ phù hợp và độ hydrat hóa của làn da cũng tạo thuận lợi cho quá trình này. Cũng có ý kiến cho rằng các tác nhân này hoạt động bằng cách ổn định cấu trúc collagen bằng rượu từ đường và DMSO. Chúng tôi hy vọng sẽ có những sản phẩm mới giúp ích cho sự truyền qua ở cả lớp biểu bì và hạ bì.

Để tăng cường hiệu quả của laser và các thiết bị điều trị bằng ánh sáng khác trong điều trị tổn thương mạch máu, một số nhà lâm sàng đã sử dụng các chất kích hoạt bằng cách tiêm, chẳng hạn như porphyrin. Cách này làm tăng sự phá hủy mạch máu, đối với những nguồn sáng bị kích thích bởi porphyrin. Ứng dụng đã được kiểm chứng ở Mỹ và sử dụng ở Trung Quốc. Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại, ứng dụng này chưa được xem là thường quy trong điều trị nhưng cũng mở ra một cơ hội mới trong tương lai. Một vài nghiên cứu khác đã thử sửa chữa và phục hồi các mạch máu bị tổn thương sau khi chiếu sáng. Thông thường, tổn thương nhiệt sẽ nhanh chóng phục hồi bởi sự thay thế các mạch máu mới sau khi đã bị tổn thương trong khi điều trị. Cytokin được tạo ra bởi các tế bào viêm là một phần trong quá trình sửa chữa này. Các yếu tố kích thích thần kinh giao cảm đóng vai trò quan trọng trong quá trình này. Hệ thống vi mạch mới hình thành sau sclerotherapy và laser khi điều trị tĩnh mạch chân là ví dụ điển hình cho quá trình này. Một số công trình gần đây của tiến sĩ Martin Mihm và Stuart Nelson đã sử dụng Rapamune (Pfizer, Inc., New York, USA) một chất ức chế sản sinh cytokin đã có một số thành công trong việc ngăn ngừa tái xuất hiện các vi mạch sau khi điều trị bằng laser. Gần đây, các nhà nghiên cứu đã báo cáo việc sử dụng imiquimod làm tăng một số yếu tố viêm sau khi dùng PDL để điều trị bớt rượu vang với thành công hạn chế được sự xuất hiện trở lại của các vi mạch. Trong tương lại cách tiếp cận này sẽ đầy hứa hẹn và chúng tôi hy vọng rằng có nhiều tác nhân mới đặc biệt hướng đến vấn đề xuất hiện các mạch máu bất thường sau khi điều trị bằng laser.

Những vấn đề về mạch máu thường gặp

Giãn mao mạch dưới da mặt là một trong những tình trạng thường gặp nhất tìm đến các chuyên gia điều trị bằng laser. Tình trạng này có thể liên quan hoặc không liên quan đến vấn đề trứng cá đỏ hoặc lão hóa quang hóa. Có nhiều loại laser và IPL được chứng minh là điều trị hiệu quả tình trạng này. Bởi vì hầu hết các mạch máu đích đều nằm ở phần nông của da, xuyên sâu hơn là không cần thiết. Laser năng lượng cao bước sóng 532nm với spot size lớn và hệ thống làm lạnh cho thấy kết quả khả quan mà không gây phát ban xuất huyết (hình 10). Ngoài ra còn có những thiết bị tạo ra các xung liên tục năng lượng thấp ở bước sóng 532 và 980 nm cũng hiệu quả đối với các mạch máu nông. Giới hạn lớn nhất của những thiết bị này là khi cung cấp năng lượng lớn qua một spot size nhỏ khó mà điều trị được ban đỏ bằng kỹ thuật dò tìm. Kỹ thuật đa xung với khoảng cách giữa các xung vào khoảng vài giây cho đến vài phút đảm bảo hiệu quả tốt hơn với độ an toàn cao hơn. Các xung liên tiếp chồng lên nhau với khoảng cách giữa các xung quá ngắn (khoảng vài giây) có thể dẫn đến tổn thương nhiệt không mong muốn.

Hình 10. Giãn mạch máu trên da mặt, điều trị bằng laser potassium titanyl phosphate (Versapulse) trước (trái) và sau (phải) 1 lần điều trị

PDL ở bước sóng 585 và 595 nm là những công cụ đáng tin cậy trong điều trị giãn mao mạch trên da mặt và ban đỏ. Thời gian xung khoảng 0,5ms với năng lượng đỉnh cao – tạo ra hiệu ứng nhiệt và tác động lên mạch máu trong khoảng bước sóng từ 60-200 µm. Đáng tiếc là phương án này cũng gây phát ban xuất huyết do làm vỡ một số mạch máu nhỏ hơn trong quá trình điều trị. Tình trạng này đặc biệt dễ xảy ra ở những bệnh nhân năng động và thường có thể biến mất trong khoảng 1-2 tuần. Dựa trên sự nghiên cứu của Dierickx và nhóm đồng sự đã có một thế hệ PDL mới được phát triển để giải quyết vấn đề này.

Sự phá vỡ các mạch máu phụ thuộc lớn vào năng lượng của xung trong khoảng 150-200µs. Chúng được nhóm thành các nhóm trong khoảng 2-40ms. Ban đầu, số lượng xung trong mỗi nhóm khoảng 3-4. Nhưng không may là ở tần số điều trị với 10ms, phát ban xuất huyết có thể xảy ra khi dùng ở mức năng lượng 8-10 J/cm². Nghĩa là 2,5- 3,3 J/cm² mỗi xung đơn. Mức năng lượng này có thể gây ra phát ban xuất huyết. Khi số lượng xung lên đến 6-8 xung tình trạng phát ban sẽ khó xảy ra hơn. Tuy nhiên, do công suất đỉnh thấp này, cần phải nhiều lượt xung, lặp đi lặp lại để điều trị các vấn đề về mạch máu. Lý tưởng nhất là các xung trong khoảng 150-300 µm với thời gian xung 10ms. Ban đỏ cũng xuất hiện ở một số bệnh nhân điều trị bất thường mạch máu ở khoảng 60-100 µm. Chính vì vậy, khuyến cáo cho những trường hợp đó là IPL năng lượng cao thế hệ mới sẽ là thích hợp nhất.

Kết hợp 2 bước sóng 595nm và 1064 nm rất hiệu quả trong điều trị giãn mao mạch trong khoảng bước sóng từ 150-1000 nm (hình 11). Những mao mạch nhỏ hơn khoảng 150-400 µm được điều trị tốt nhất với thời gian xung 40ms. Trong một nghiên cứu đã thu được kết quả cải thiện đến 75% sau từ một đến hai liệu trình khi dùng những thiết bị đa bước sóng

Các thiết bị xung dài ở bước sóng 1064nm hiệu quả khi điều trị giãn mao mạch ở da mặt. Trong một số trường hợp, spot size nhỏ dùng để dò tìm các mạch máu và một số trường hợp lại dùng spot size lớn để phá hủy những mạch máu giãn rộng. Chỉ một mối quan tâm duy nhất trong trường hợp này là giới hạn hẹp giữa liều trị liệu và liều gây độc.

Hình 11. Giãn mạch máu trên da mặt, điều trị kết hợp 595 và 1064nm Cynergy trước (trái) và sau (phải) 1 lần điều trị

Nhiều thiết bị IPL được sử dụng trong điều trị gian mao mạch trên da mặt (hình 12). Vấn đề quan trọng là cần hiểu rằng những thiết bị này đặc trưng và được sản xuất bởi các nhà sản xuất khác nhau. Nên bộ lọc và quang phổ của chúng cũng có phần sai khác. Năng lượng của một số thiết bị còn khó để điều trị những mạch máu nhỏ với thời gian xung ngắn hơn 5ms. Cũng giống như laser, IPL điều trị tốt nhất khi dùng nhiều liệu trình để điều trị. Cẩn trọng với những làn da xẫm màu.

Hình 12. Giãn mạch máu trên da mặt, điều trị bằng IPL trước (trái) và sau (phải) 1 lần điều trị

Giãn mạch máu ở chân

 Tình trạng giãn mạch máu ở chân thường xảy ra ở sâu hơn so với trên da mặt. Chúng thường xuất hiện ở những vị trí nhiều mạch máu lớn và các van hoạt động không tốt. Sclerotherapy là lựa chọn vàng nhưng không phải tất cả các bệnh nhân đều phù hợp với liệu pháp này. Laser và liệu pháp ánh sáng là những lựa chọn chính cho tình trạng này. Những mạch máu đỏ nhỏ khoảng 300 µm hoặc nhỏ hơn và các khu vực dễ hình thành hệ mao mạch mới chỉ có thể được điều trị với hiệu quả tương đối thấp. Những mao mạch nhỏ này sã nhanh chóng xuất hiện trở lại từ khoảng vài giờ đến vài tháng sau đó. Laser 532nm năng lượng cao, spot size lớn và PDL 595nm cho hiệu quả tốt đối với tình trạng này. Tuy nhiên, không cho hiệu quả cao đối với các mạch máu lớn và sâu.

Đối với mạch máu lớn và sâu (0,3mm trở lên) có thể điều trị hiệu quả với laser Alexandrite 755nm, laser xung dài bước sóng 1064nm và kết hợp giữa 595nm với 1064nm. Kauvar đã cho thấy kết quả khả quan khi sử dụng laser Alexandrite 3ms mức năng lượng từ 80-90 J/cm² với hệ thống làm lạnh bằng cryogen. Tuy nhiên, cũng quan sát thấy một vài trường hợp tăng sắc tố dội ngược kéo dài nhiều tháng sau đó. Một nhóm nghiên cứu khác lặp lại nghiên cứu trên ở thông số khác, laser alexandrite 4ms, 40-50 J/cm² với hệ thống làm lạnh bằng không khí cho kết quả tương đương nhưng tác dụng phụ trên sắc tố có phần giảm (hình 13). Ross và các đồng sự gần đây đã chứng minh được trong một nghiên cứu về các thông số khác nhau của loại laser này thấy được khoảng tối ưu nằm trong khoảng từ 40-60ms. Adrian cũng đã chúng minh được tác dụng của laser diode ở bước sóng 80nm với hệ thống làm lạnh tiếp xúc có hiệu quả trên những tổn thường này.

Hình 13. Giãn tĩnh mạch chân điều trị với laser Alexandrite xung dài 755nm trước (trên), sau (dưới) 1 lần điều trị

Laser xung dài 1064nm đã được sử dụng với hiệu quả cao trong việc điều trị giãn tĩnh mạch chân. Thời gian xung để điều trị mạch máu nhỏ trong khoảng 0,2-0,5mm là khoảng từ 5-20ms. Đối với những mạch máu đường kính lớn hơn 0,6-1mm thì khoảng từ 30-60ms được cho là tối ưu. Một số nhà điều trị sử dụng spot size 6-7mm với tần số vừa phải và spot size nhỏ hơn 3mm ở tần số cao hơn. Một vấn đề cần quan tâm là hiệu ứng nhiệt không mong muốn đôi khi có thể xảy ra ở bước sóng 1064nm.

Việc sử dụng laser ở cả hai bước sóng 595nm và 1064nm rất hiệu quả trong việc điều trị giãn tĩnh mạch chân (hình 14). Laser Nd:YAG và PDL với thời gian xung 10ms hiệu quả cho những mạch máu từ 0,2-4mm, tình trạng giảm khoảng 75% sau từ 1 đến 2 liệu trình. Cũng với hai loại laser này nhưng thời gian xung dài hơn khoảng 40ms thích hợp để điều trị những mạch máu lớn hơn (khoảng 0,4-1mm) cũng với 75% giảm sau 1 hoặc 2 liệu trình. Đáng tiếc là tăng sắc tố vẫn xảy ra ở những thiết bị này. Tuy nhiên, một tác giả cho thấy tỷ lệ tác dụng phụ khi kết hợp đã giảm nhiều hơn khi chỉ dùng laser Nd:YAG riêng lẻ.

Hình 14. Giãn tĩnh mạch chân điều trị kết hợp 595nm/1064nm Cynergy  trước (trái), sau (phải) 1 lần điều trị

Chứng da đỏ loang lỗ ở cổ (Poikiloderma of Civatte)

 Đây là một tổn thương do năng lượng mặt trời dẫn đến tăng sắc tố và đỏ, đặc biệt là ở ngực và cổ. Thông thường có sự khác biệt nổi bật về mức độ tăng sắc tố và đỏ da ở từng bệnh nhân. Vì sắc tố ở biểu bì là những nhóm mang màu đầu tiên tiếp xúc với năng lượng từ thiết bị điều trị nên cần lưu ý tìm kiếm mức năng lượng phù hợp đồng thời kết hợp với thiết bị làm mát cho cả biểu bì và trung bì. Nếu lượng sắc tố lớn, da bị nóng quá mức chịu được hoàn toàn có thể xảy ra. Đặc biệt đối với những vùng da mỏng như cổ, chỉ từ 100-150µm. Bỏng da có thể xảy ra ở nhứng khu vực da mỏng có thể gây tổn thương đến cả trung bì và các bộ phận phụ dẫn đến hình thành sẹo. Nhiều chuyên gia không tiến hành điều trị ở vùng ngực và cổ vào mùa hè vì bức xạ mặt trời sẽ kích thích sự lắng đọng melanin ở trung bì, ngay cả khi đã sử dụng kem chống nắng. Thường việc điều trị sẽ được tiến hành vào mùa thu và mùa đông, việc điều trị thành công đặc biệt cao khi dùng kèm với hydroquinon. Laser năng lượng cao 532nm và PDL 585-595nm thường được sử dụng. Theo ý kiến của một vài tác giả, IPL là một lựa chọn phù hợp nhất cho vấn đề này bởi phổ tác dụng của nó lên melanin cũng ngang với tác dụng lên Hgb (hình 15). Nếu có bất kỳ nghi ngờ gì về khả năng chịu đựng của bệnh nhân trên một liều điều trị nhất định, cần thực hiện test. Test được thực hiện trên một vùng da nhỏ sau 24-48h có thể cho thấy khả năng chịu đựng của bệnh nhân đối với kế hoạch điều trị. Một điều quan trọng nữa là cần nhớ rằng IPL là một kỹ thuật có các thông số về xung, đầu lọc, làm lạnh là khác nhau trên từng thiết bị. Chính vì vậy mà cần kiểm tra về nhà sản xuất cũng như tính tương quan của nó với kinh nghiệm trước đó của các bác sĩ điều trị.

Hình 15. Chứng da đỏ loang lỗ ở cổ  điều trị bằng IPL trước (trái) và sau (phải) sau 3 lần điều trị (Bác sĩ Syrus Karsai, Laserklinik, Karlsruhe, Đức)

U mạch máu hình sao (Spider Hemangiomas)

 Những tổn thương này thường phổ biến ở trẻ em và đôi khi tái phát lại ở tuổi dậy thì. Chúng cũng thường xuất hiện ở phụ nữ mang thai và có thể liên quan đến yếu tố di truyền. Tổn thương này thường có một mạch máu trung tâm bị giãn. Chúng có thể được điều trị bằng hầu hết các loại laser dùng để điều trị mạch máu. Các nhà điều trị thường sử dụng PDL hoặc một thiết bị khác cung cấp laser 532nm ở năng lượng cao. Vì chúng có một mạch máu trung tâm rộng nên đáp ứng tốt nhất với thời gian xung 40ms năng lượng khoảng 13-15 J/cm² ở cả 2 loại laser trên (hình 16). Ngoài ra, các loại IPL hoặc laser 532nm năng lượng thấp và laser diode 980nm cũng có thể được sử dụng.

Hình 16. U mạch máu hình sao  điều trị bằng PDL 595nm trước (trên) và sau (dưới) sau 1 lần điều trị

U hạch máu (Senile Hemangiomas)

Những tổn thương này có thể được điều trị bằng nhiều thiết bị khác nhau nhưng tốt nhất là PDL, thời gian xung 40ms với năng lượng khoảng 14-15 J/cm² và spot size 7mm. Một thiết bị cung cấp laser 532nm năng lượng cao với thời gian xung 40ms, mức năng lượng khoảng 13-15 J/cm² cũng cho hiệu quả tốt. Việc sử dụng xung dài là rất lý tưởng vì tổn thương này bao gồm những mạch máu dày đặc, hấp thu mạnh ánh sáng. Đôi khi, liệu trình điều trị nhiều lần với bước làm lạnh xen kẽ giúp cho việc tác động lên mạch máu tốt hơn.

Hồ tĩnh mạch (Venous Lake)

 Hiện tượng hồ tĩnh mạch thường phổ biến ở môi và những vùng niêm mạc khác. Chúng thường là những mạch mạch sâu và thường đáp ứng đặc biệt với những laser có năng lượng lớn, xung dài với thời gian xung từ 20-60ms (hình 17). Đáp ứng tốt cũng được quan sát thấy khi dùng PDLs, laser Alexandrite 755nm, laser Nd:YAG xung dài hoặc kết hợp cả 595nm với 1064nm trong điều trị đa xung. Cách kết hợp các bước sóng khác nhau này cũng có thể được sử dụng hiệu quả trong điều trị bớt rượu vang cũng như hồ tĩnh mạch với thời gian xung là 40ms, năng lượng 11-12 J/cm², sau đó 1-2s tiếp tục với laser Nd:YAG 1064nm ở 30-60 J/cm². Một số chuyên gia cũng quan sát thấy hiệu quả khi dùng IPL trong trường hợp này.

Hình 17. Hồ tĩnh mạch điều trị bằng potassium titanyl phosphate laser (Versapulse) 532-nm trước (trên) và sau (dưới) 1 lần điều trị (Bác sĩ Syrus Karsai, Laserklinik, Karlsruhe, Đức)

Tóm lại

 Chuỗi những bài viết này tập trung vào khả năng điều trị các vấn đề về mạch máu bởi những thiết bị khác nhau. Điều quan trọng là cần ghi nhớ rằng các thiết bị thường được sản xuất bởi các công ty khác nhau dẫn đến sự khác nhau về cấu trúc của các xung, đầu tiếp xúc cũng như khả năng làm mát. IPL cũng có nhiều spot size, cơ chế làm mát và đầu lọc. Tất cả những yếu tố đó đều làm nên đặc trưng cho thiết bị. Thường khó để chuyển các thông số từ một nhà sản xuất này sang một nhà sản xuất khác. Cuối cùng, cũng quan trọng không kém đó là cần quan sát những biểu hiện thực tế kỹ lưỡng hơn là theo sát kế hoạch điều trị đã được xác định.

Những lưu ý cần ghi nhớ:

 Spot size càng lớn độ xuyên của laser sẽ càng sâu

• Chế độ đa xung sẽ hữu ích khi đơn xung không hiệu quả trong các tình trạng bất thường về mạch máu
• Xem xét các cách kết hợp nhiều bước sóng để điều trị các tổn thương mạch máu cũng như các cục máu đông.
• Thời gian xung dài được dùng cho các mạch máu lớn, thời gian xung ngắn được dùng cho các mạch máu nhỏ

Khi có các vấn đề về sắc tố, có thể cân nhắc việc làm các thủ nghiệm nhỏ trước khi điều trị trên khu vực rộng