LỰA CHỌN MỘT CHẤT THAY DA ĐÚNG ĐẮN (Phần I)

27 Tháng Chín, 201722 Tháng Mười Một, 2017 Công Tác Viên 0 Comments

Các tình trạng có thể được điều trị bằng phương pháp thay da sinh học rất nhiều và đa dạng, tùy thuộc vào tác nhân được chọn cũng như cách thức sử dụng nó. Dĩ nhiên, chúng ta có thể có cái nhìn hạn hẹn về các chất thay da do sự phá hủy các mô bằng acid. Từ quan điểm này, kết quả chỉ có thể đạt được bằng cách phá hủy các tổn thương nằm bên dưới. Tất nhiên, điều này là thông thường trong các trường hợp nhưng chúng ta không được quên rằng các chất thay da sinh học giúp kích thích cũng như phá hủy. Nhiều tác động tích cực của chúng chủ yếu là do sự kích thích này. Ví dụ đối với acid glycolic, những tác động của chúng chủ yếu ở phía trong lớp biểu bì nhưng nó kết hợp với sự hoạt hóa các nguyên bào sợi ở lớp trung bì nhú. Tác động phá hủy giúp loại bỏ lớp sừng và thậm chí loại bỏ một phần lớp biểu bì (tùy thuộc vào nồng độ sử dụng), cải thiện diện mạo da thô ráp, trong khi những tác động kích thích từ xa cải thiện các thành phần ngoại bào được tiết ra từ các nguyên bào sợi. Việc chọn lựa chất thay da đúng đắn thường là điều gây khó khăn cho các bác sĩ khi bắt đầu sự nghiệp điều trị bằng phương pháp thay da: lựa chọn một chất thay da chỉ ở bề mặt sẽ không làm hài lòng cho cả bệnh nhân và bác sĩ, trong khi đó nếu sử dụng một sản phẩm thay da có độ mạnh trung bình có thể gây ra những tác dụng phụ không mong muốn dẫn đến những khó khăn khi khắc phục. Các chất thay da sâu có những chỉ định đặc biệt riêng của chúng cùng những rủi ro đặc biệt. Đôi khi, chỉ có chất thay da sâu mới có thể giải quyết được những vấn đề thẩm mỹ, nhưng mức độ phức tạp và nguy hiểm của những chất thay da như vậy thường bị loại bỏ ở những người mới bắt đầu, mà thay vào đó là sử dụng các chất thay da trung bình với một tác nhân chỉ hướng đến bề mặt của da. Khi lựa chọn một chất thay da, cần phải tính toán cụ thể, các kết quả dự kiến đạt được phải lớn hơn toàn bộ nỗi lo lắng của bệnh nhân do sự phức tạp của quy trình điều trị, nguy cơ của các biến chứng, thời gian phục hồi và chi phí tài chính phải trả cộng lại. Tỷ lệ [kết quả/ (sự phức tạp + biến chứng + thời gian phục hồi + chi phí)] phải luôn tích cực. Trong thời gian hội chẩn sơ bộ, trước hết bác sĩ cần thảo luận về thời gian hồi phục và chi phí điều trị với bệnh nhân. Dễ dàng đối phó với hai yếu tố này đầu tiên trước khi đề cập tới sự phức tạp của quy trình và các nguy cơ tiềm ẩm, các biến chứng. Bằng cách này, việc điều trị có thể nhanh chóng được định hướng để bệnh nhân biết những điều cần chuẩn bị trước khi thực hiện.

Một vài nguyên tắc hợp lý giúp cho việc lựa chọn được dễ dàng hơn

Da bị chảy xệ chỉ đáp ứng với phenol và chỉ khi da tương đối mỏng. Các chất thay da không được chỉ định cho tình trạng chảy xệ ở loại da dày hoặc cho các rãnh má mũi. Các chất thay da sinh học không thể cạnh tranh với các chất nâng mặt phẫu thuật vì chúng không thể căng da.
Vùng cổ không đáp ứng tốt với các chất thay da sinh học. Các kết quả đạt được thường gây thất vọng.
Sự biểu hiện của các nếp nhăn đạt được từ điều trị với độc tố botulium trước khi tiến hành thay da cho phép da tái tạo trên cơ sở không di chuyển.
Lão hóa ánh sáng và lão hóa gốc tự do từ việc hút thuốc và ô nhiễm có thể được điều trị với chất thay da, tốc độ và chất lượng của kết quả tùy thuộc vào độ sâu điều trị.
Mụn hoạt động nên được điều trị bằng chất thay da trung bình sau khi đã được điều trị nội khoa và nhiễm trùng đã được loại bỏ, tuy nhiên cũng có thể được điều trị với các chất thay da nhẹ hơn thậm chí trong giai đoạn nhiễm trùng hoạt động.
Sẹo mụn ở mặt khó để điều trị, đôi khi thậm chí cả với điều trị phenol. Sẹo mụn ở lưng, mặt có thể bị làm mờ đi hoặc cải thiện bằng cách kết hợp kỹ thuật thay da sinh học và siêu mài mòn. Tuy nhiên cũng khó để loại bỏ chúng hoàn toàn.
Kết quả điều trị các rối loạn tăng sắc tố tùy thuộc hoàn toàn vào độ sâu của vấn đề điều trị và độ sâu của điều trị. Tình trạng này thường được điều trị với các chất thay da mà đến được hoặc vượt qua vùng Grenz, kết hợp với việc chăm sóc thích hợp hàng này. Cách duy nhất để điều trị nám vĩnh viễn là phá hủy hoàn toàn các tế bào sản sinh sắc tố bằng cách thay da bên dưới các tổn thương với việc sử dụng tác nhân gây độc cho tế bào sắc tố, đây là cách điều trị khá mạnh. Một lựa chọn khác là điều trị ở bề mặt để giảm nguy cơ các biến chứng. Chỉ có một tỷ lệ nào đó của các tế bào sắc tố bị phá hủy để làm sáng các mảng nám ở cùng thời điểm kích thích chu kỳ của tế bào keratin. Sự gia tăng tương đối ở số lượng của các tế bào keratin so với số lượng các tế bào sắc tố làm giảm bớt sắc tố được sản sinh ở các tế bào biểu bì (tác dụng kết hợp). Sự sản sinh sắc tố được giảm với các chất ức chế tyrosinase và các chất chống oxi hóa được sử dụng lâu dài và kết hợp với chống nắng hiệu quả (tác dụng làm trắng).
Các đốm đồi mồi đáp ứng một phần với các chất thay da đến vùng Grenz và lớp trung bì nhú. Đôi khi yêu cầu một chất thay da đến lớp trung bì lưới để có thể loại bỏ chúng hoàn toàn.
Các vết rạn chỉ có thể được điều trị dứt khoát bằng phương pháp điều trị tích cực có thể cải thiện vết teo ở lớp biểu bì và trung bì kèm theo các vết rạn.
Các chất thay da không được chỉ định cho các sẹo phì đại. Một số sẹo mịn ở mặt (do nâng mặt) cải thiện nhiều sau khi sử dụng một số chất thay da phenol tại chỗ, những sẹo khác được cải thiện bằng cách kết hợp mài mòn và thay da.
Các chất thay da toàn thân đem lại kết quả ít hơn và nhiều vấn đề hơn các chất thay da vùng mặt.
Các chất thay da ở mặt lưng bàn tay dễ dàng và ít gây biến chứng là trichloroacetic acid ở dạng Easy TCA^®_.

Bắt đầu lão hóa

Một bệnh nhân trong hình 1, gần 40 tuổi có một vài đốm đồi mồi và da dầu và dày với lỗ chân lông dãn rộng. Hiện tại không có nếp nhăn nhưng da chảy xệ nhẹ là điểm đáng chú ý khi ở tư thế đứng. Chất thay da sâu không phải là cách tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân này, do tỉ lệ các kết quả đạt được và độ phức tạp + biến chứng + thời gian hồi phục + chi phí không được thuận lợi. Khả năng chất thay da trung bình đến được trung bì nhú có thể được thảo luận nếu bệnh nhân muốn có kết quả nhanh hoặc không có đủ thời gian cho một loạt các lần điều trị với các chất thay da nhẹ hơn. Bệnh nhân cũng có thể được tư vấn để điều trị với một loạt các chất thay da, cả trong biểu bì (để loại bỏ biểu bì) hoặc sâu đến lớp đáy, kết hợp với chế độ chăm sóc thích hợp mỗi ngày. Một khả năng khác có thể áp dụng là sử dụng chất thay da acid alpha-hydroxy (AHA) mỗi tuần trong vòng từ 6-8 tuần hoặc Easy TCA^® mỗi tuần trong vòng 4 tuần. Việc chăm sóc mỗi ngày nên có DMAE4 để làm săn chắc da, các chất ức chế tyrosinase và các chất chống oxi hóa để ức chế sản sinh melanin và bảo vệ chống nắng hiệu quả. Nếu các đốm đồi mồi mờ đi chậm, nên được điều trị tại chỗ bằng cách sử dụng cẩn thận đơn độc Only Touch^® ngay trước lần cuối sử dụng Easy TCA^®.

Hình 1. Chỉ định các chất thay da bề mặt kích thích và chăm sóc thích hợp mỗi ngày cho bệnh nhân

Các bọng mỡ mắt

Hình 2. Chất thay da không chỉ định cho bọng mỡ mắt

Nhiều bệnh nhân muốn loại bỏ hoặc cải thiện các bọng mỡ dưới mắt (hình 2) mà khiến cho nhìn vào có vẻ mệt mỏi kéo dài. Đây hoàn toàn là một vấn đề phẫu thuật, mặc dù nó đã được đề xuất tiêm tại chỗ phosphatidylcholine để phân hủy mỡ nhưng cách điều trị như vậy có thể đem đến rủi ro. Các chất thay da và các sản phầm mỹ phẩm không thể cải thiện chúng. Trong một số trường hợp, chất thay da phenol có thể cải thiện quầng thâm xanh dưới mắt nếu nó hiệu quả khi làm da mỏng ở vùng này dày hơn. Cách điều trị tốt nhất là loại bỏ các tĩnh mạch yếu của khóe mắt bên trong và bên ngoài với móc Müller, sau khi điều trị bằng ánh sáng xanh.

Da bị chảy xệ

Ngoài việc cải thiện chất lượng da và màu da tổng thể, bệnh nhân trong hình 3 sẽ không được lợi từ bất kỳ kỹ thuật thay da nào – cả khi được các chất thay da bề mặt được lặp lại hoặc dùng chất thay da sâu phenol. Tổn thương quang hóa là do ánh sáng và không có nhiều rãnh nhăn và nếp nhăn. Mặt khác, các nếp gấp của da chảy xệ thì rõ rệt ở những bệnh nhân này, là những người nghiện thuốc lá. Kiểm tra và thăm khám cho thấy rằng lớp trung bì bị rỗng chất nền và bị teo. Việc chăm sóc hàng ngày nên kết hợp các chất chống oxi hóa mạnh, DMAE và có thể là DHEA. Bệnh nhân này từ chối điều trị bằng phẫu thuật và đã được điều trị với chất thay da phenol để có được làn da căng lại. Bệnh nhân này chỉ có được lợi ích thẩm mỹ từ việc nâng mặt phẫu thuật sau khi thay da đến vùng Grenz để cải thiện chất lượng da. Mặt khác, bệnh nhân trong hình 4 nhận được lợi ích từ sự kích thích và tác động làm phẳng của Easy Phytic^® ở lớp biểu bì và trung bì. Da được căng lên và sự đổi màu đây ra do tổn thương quang hóa đã được giảm. Việc chăm sóc hàng ngày gồm có Actilift^®(kem DMAE) và DHEA-Phyto^®. Easy Phytic^® có thể được sử dụng một lớp vào mỗi sáng trong vòng vài ngày để làm săn da, tùy thuộc vào phản ứng của da, kết quả đạt được nhanh chóng một cách đáng ngạc nhiên và da trở nên săn hơn trông thấy.

Hình 3. Tình trạng da chảy xệ chung do tổn thương quang hóa, tình trạng này không là chỉ định tốt cho các chất thay da.

Hình 4. Sự cải thiện trung bình có thể đạt được ở da chảy xệ khi sử dụng các chất thay da bề mặt, ở đây là sau 3 lần sử dụng Easy Phytic^®

Mụn không viêm

Mụn không viêm (hình 5) có thể được điều trị với thay da nội biểu bì hoặc đến lớp đáy biểu bì. Có thể cân nhắc quy trình thay da với acid tricloroacetic (TCA) đến lớp hạ bì nhú hoặc hạ bì lưới, tuy nhiên độ sâu như vậy không quá cần thiết cho tình trạng này, vốn chỉ cần thay da nông tuy nhiên cần phải duy trì lặp lại trong thời gian dài.

Hình 5. Mụn không viêm

Việc làm sạch mụn với dụng cụ nặn mụn là cần thiết để hạn chế tổn thương trên da, cần được thực hiện một tuần trước khi tiến hành quy trình thay da AHA và ngay trước mỗi quy trình trong chuỗi 4 quy trình Easy TCA^®. Loại sạch mụn trước sẽ giúp mang lại các kết quả nhanh chóng hơn cũng như ngăn ngừa tình trạng nhiễm khuẩn sau điều trị.

Mụn không viêm đường kính 1-2 mm

Tình trạng này có thể được điều trị cục bộ với Only Touch^® – dung dịch nồng độ cao TCA ổn định được xà phòng hóa. Nên sử dụng dụng cụ đưa dung dịch lên da đi kèm với sản phẩm hoặc đầu kim 30G để hạn chế việc tác động trực tiếp lên các đầu mụn. Trong 95% các trường hợp, kết quả ly giải mụn có thể đạt được. Các mụn lớn ( đường kính > 2 mm) có thể được cải thiện với sự xâm nhập cẩn thận của dung dịch Easy TCA^® hay Easy Phytic^® vào trung tâm hạt mụn. Chăm sóc sau điều trị là rất quan trọng bao gồm việc tránh dùng các sản phẩm gây bít tắt, thực hiện quy trình làm sạch da chuyên nghiệp tại các cơ sở chăm sóc da mỗi tháng một lần và sử dụng các sản phẩm điều trị mụn chứa AHA, tretinoin hay tiền chất của nó, thuốc kháng khuẩn, chống viêm, chiết xuất dầu trà,.v.v… 1-2 lần / ngày.

Mụn viêm, các vết sắc tố và rối loạn sắc tố

Bệnh nhân trong hình 6 (a) có nhiều sự lựa chọn cho việc điều trị. Tuy nhiên vấn đề đối với bệnh nhân này là cần phải có thời gian nghỉ dưỡng tối thiểu cũng như chi phí điều trị thấp. Thay da với resorcinol, TCA đến lớp hạ bì nhú và thay da phenol đều bị loại. Tuy nhiên, một acid tương đối mạnh là cần thiết để điều trị các vết sắc tố. Trong trường hợp này, Only Touch^® có thể được dùng cục bộ chính xác trên các vết sắc tố kết hợp với Easy TCA^® cho phần còn lại của gương mặt để điều trị tình trạng rối loạn sắc tố, lão hóa và mụn cũng như tạo kết quả cải thiện đồng đều. Chăm sóc da sau quy trình nên bao gồm các loại kem điều trị mụn và làm trắng để mang lại sự đồng đều tông màu da. Hình 6 (b) cho thấy các vết sắc tố đã được loại bỏ hẳn, có sự cải thiện tổng thể bề mặt da và tình trạng rối loạn sắc tố cũng giảm đi đáng kể. Kết quả này có thể được duy trì đến 1 năm sau điều trị.

Hình 6. (a) Tình trạng hỗn hợp các vết sắc tố lão hóa, mụn và rối loạn sắc tố
(b) Kết quả điều trị ở thời điểm 1 năm sau liệu pháp kết hợp Easy Touch^® và Only Touch^®

Lão hóa ánh sáng

Mức độ lão hóa càng nặng thì việc xem xét độ sâu thay da càng trở nên quan trọng. Bệnh nhân trong hình 7 có làn da sáng tương đối nhạy cảm với ánh nắng mặt trời. Làn da đã hình thành nhiều vết sắc tố và nếp nhăn li ti do tác động của tia UV. Các mí mắt khá nhăn và nếp gấp mũi má cũng như rãnh cau mày chùn khá rõ.

Hình 7. Một trường hợp lão hóa ánh sáng nghiêm trọng hơn

Trong thời gian dài, các nếp gấp mũi má và rãnh cau mày của bệnh nhân này sẽ chỉ cải thiện tương đối dù điều trị với quy trình thay da sâu. Các kỹ thuật khác nên được sử dụng cho tình trạng này. Có nhiều sự lựa chọn cho quy trình thay da. Các nếp nhăn ở mí mắt dưới có thể được làm mềm với TCA đến vùng Grenz (Easy TCA^®) hoặc đến lớp hạ bì nhú (Unideep^®), tuy nhiên chỉ có thay da phenol mới có thể đảm bảo loại bỏ chúng hoàn toàn. Nhiều vết sắc tố sẽ đáp ứng tốt với thay da TCA đến lớp đáy biểu bì, phần lớn sẽ được cải thiện với TCA đến lớp hạ bì nhú và các vết sâu nhất thì sẽ được làm mờ bằng cách tác động xâm lấn đến lớp hạ bì lưới. Đối với nếp nhăn li ti 2 bên má, có thể dùng TCA nhưng vẫn chỉ có phenol mới thực sự có thể loại bỏ chúng và mang lại hiệu ứng căng da. Có 2 lựa chọn điều trị cho bệnh nhân này. Thứ nhất là điều trị xâm lấn mạnh chỉ 1 lần duy nhất: thay da phenol toàn mặt để điều trị đồng thời toàn bộ các biểu hiện lão hóa và làm căng da. Nếu áp dụng phương pháp này, bệnh nhân phải chấp nhận thời gian nghỉ dưỡng ít nhất 8 ngày và chi phí điều trị cao. Lựa chọn thứ 2 tương đối nhẹ nhàng hơn, kết quả đạt được dần dần và có thể kết hợp với thay da phenol ở vùng mi mắt dưới. Only Touch^® được thực hiện cục bộ trên các vết sắc tố sâu và Easy TCA^® áp dụng trên toàn bộ các vùng còn lại của khuôn mặt để mang lại kết quả đồng đều cũng như cải thiện tình trạng nếp nhăn li ti. Thay da phenol cục bộ ở mi mắt dưới được đề nghị thực hiện nếu bệnh nhân muốn loại bỏ hoàn toàn các nếp nhăn. Áp dụng cách điều trị này, việc kết hợp thay da phenol cục bộ với Unideep^® nên được thảo luận. Với phenol, thời gian nghỉ dưỡng khoảng 8 ngày và có thể sẽ hợp lý hơn khi kết hợp thay da phenol cục bộ với quy trình Unideep^®đơn lẻ có thời gian hồi phục khoảng 5-6 ngày thay vì chuỗi 4 quy trình Easy TCA^®trong 1 tháng. Bởi vì kết quả tương đối khác nhau, quyết định lựa chọn thường dựa trên chi phí hay nguy cơ biến chứng, vốn cao hơn khi thực hiện một quy trình thay da xâm lấn mạnh duy nhất. Chế độ chăm sóc hằng ngày tại nhà nên bao gồm kem chống oxy hóa vitamin E, kem làm trắng hoặc / và DMAE. Một số vết sắc tố do ánh nắng mặt trời hoặc do tuổi tác có thể chỉ đáp ứng với các quy trình thay da đến lớp hạ bì lưới, bởi về mặt mô học, các vết sắc tố này có thể được hình thành bởi các chuỗi liên kết sắc tố phức tạp sâu bên trong da.