ĐIỀU TRỊ NẾP NHĂN ĐỘNG BẰNG ĐỘC TỐ BOTULINUM

MÔ BỆNH HỌC

Mô bệnh học của các nếp nhăn là kết quả của nhiều nguyên nhân phức tạp. Sự mỏng đi của lớp biểu bì là một đặc điểm đáng chú ý, tại đây có tình trạng teo thấy rõ ở những vị trí sâu nhất của nếp nhăn. Những thay đổi khác gồm có tình trạng phẳng đi của lớp DEJ ( Dermal Epidermal Junction) – lớp nằm giữa biểu bì và trung bì, tình trạng teo mô mỡ dưới da cũng như tình trạng mất collagen, các glycosaminoglycan và mô elastin.

Mất collagen

Collagen bất thường và giảm collagen là nguyên nhân chính gây ra các nếp nhăn, cả ở da tiếp xúc và không tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Quá trình sửa đổi collagen ở da nhăn có thể được giải thích theo nhiều quan điểm khác nhau. Sự tổng hợp collagen bị suy giảm ở da lão hóa cùng với nồng độ cao các enzym matrix metalloproteinase (MMPs) – là các enzym góp phần vào việc phân hủy collagen đồng thời ức chế sự tổng hợp hình thành collagen mới, làm cho sự suy thoái collagen cũng bị gia tăng khi bước vào giai đoạn lão hóa. Một nguyên nhân khác giải thích cho tình trạng collagen bất thường trong quá trình lão hóa làn da là phản ứng glycation collagen. Phản ứng glycation collagen là một quá trình không có sự tham gia của enzym, liên quan đến việc bổ sung phân tử đường khử vào các protein và collagen cấu trúc nền ngoại bào. Sau phản ứng oxy hóa, sản phẩm cuối cùng của collagen và các protein đã được glycat hóa gọi là các AGE (Advanced Glycation End–products – tức là các sản phẩm đã được đường hóa) được tạo thành. AGEs sau đó được lắng đọng ở các mô collagen và elastin, làm cho các mô này bị xơ cứng và ít nhạy cảm với sự co cứng và sự tái tạo lại. Ngoài ra, collagen bị glycat hóa làm sửa đổi bộ khung tế bào sợi actin của các nguyên bào sợi và ức chế tác động co cứng của chúng trên collagen. AGEs có thể tương tác với một số thụ thể để tạo ra tín hiệu nội bào dẫn đến tăng cường sự oxy hóa và sinh ra các cytokin gây viêm quan trọng. Kết quả là các gốc tự do và các cytokin sinh ra dẫn đến phá hủy collagen. Decorin là một SLRP (small leucine-rich proteoglycan) được tìm thấy trong protein cấu trúc nền ngoại bào, có hình “móng ngựa” và giữ cho các sợi collgen trong tình trạng sắp xếp hợp lý. Do các đoạn decorin ở da của người lớn tuổi nhiều hơn người trẻ, đồng thời các đoạn decorin lại có ái lực thấp với các sợi collagen nên sự phá vỡ decorin thành các đoạn decorin là nguyên nhân chính trong việc phá hủy tổ chức của mạng lưới collagen ở da bị lão hóa.

 

Sự thoái hóa elastin

Da nhăn có tính đàn hồi bị suy giảm do mô elastin bất thường. Khi tiếp xúc với tia UV, số lượng elastase, là một enzym chịu trách nhiệm làm thoái hóa elastin gia tăng và dẫn tới tình trạng elastosis (tình trạng phá hủy mô elastin) – một dấu hiệu của da bị lão hóa quang hóa. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng minh rằng da lão hóa không tiếp xúc với tia UV cũng cho thấy hiện tượng giảm mô elastin.

PHÂN LOẠI – NHẬN DẠNG

Fitzpatrick đã đề xuất một phân loại nếp nhăn quanh miệng và quanh mắt để sử dụng trong việc chứng minh tác động tái tạo bề mặt da của laser. Phân loại của Fitzpatrick hướng đến tình trạng nhăn nói chung và sự phá hủy mô elastin hơn là độ sâu nếp nhăn cụ thể. Glogau cũng đã đề xuất một phân loại khác bao gồm loại I (không có nếp nhăn), loại II (các nếp nhăn động), loại III (các nếp nhăn tĩnh) và loại IV (chỉ là các nếp nhăn).

Thang điểm phân loại nếp nhăn theo Fitzpatrick

Loại I (thang điểm 1-3)

• Các nếp nhăn mịn.
• Tình trạng elastosis (phá hủy mô elastin) nhẹ.

Loại II (thang điểm 4-6)

• Các nếp nhăn mịn đến các nếp nhăn có độ sâu vừa phải và số lượng các đường nhăn vừa phải.
• Tình trạng elastosis vừa phải.

Loại III (thang điểm 7-9)

• Các nếp nhăn mịn đến các nếp nhăn sâu, nhiều đường nhăn và có thể có hoặc không có các nếp gấp dư thừa.
• Tình trạng elastosis nặng.

Các nếp nhăn bề mặt có liên quan tới những thay đổi cấu trúc của bề mặt da do lão hóa nội tại và lão hóa quang hóa. Những đường nhăn mịn có thể nằm rời rạc và sau đó theo thời gian nằm tập trung lại và tỏa ra nhiều hướng.

Các nếp nhăn động thường được gọi là các đường (dày một phần) hoặc các rãnh (dày toàn bộ) là do các tác động rõ rệt của nếp nhăn da sâu gây ra do sự cử động và biểu hiện vùng mặt lặp đi lặp lại kết hợp với sự phá hủy mô elastin. Do đó, chúng có xu hướng vuông góc với hướng của các cơ mặt nằm bên dưới da. Chúng xảy ra cùng với quá trình lão hóa tạo ra các đường gian mày (glabellar lines), đường ngang ở trán (forehead lines), các nếp gấp mũi má (nasolabial folds), các đường tia quanh môi (radial lip lines), các đường kéo dài từ góc mép xuống cằm (marionette lines) và các đường nhăn ở các góc miệng.

Các đường gian mày xuất hiện là do cau mày thường xuyên và các đường nhăn quanh mắt hay các nếp gấp mũi má là do cười. Các đường tia quanh môi và các đường kéo dài từ góc mép xuống cằm gây ra do sự chuyển động đồng thời của các cơ trong suốt quá trình nhai.

Các nếp gấp là kết quả của sự chồng chéo da lên nhau do tình trạng lỏng lẻo di truyền, lão hóa nội tại, mất trương lực, teo xương, trọng lực và chảy xệ. Chúng tồn tại dưới dạng các nếp gấp mi trên và mi dưới ở bệnh sụp mi mắt, đồng thời là các nếp gấp mũi má ở da chảy xệ vùng giữa mặt và là các nếp gấp ngang ở cổ ở da lỏng lẻo

Các nếp nhăn ở vùng trán, khoảng gian mày và vết chân chim quanh mắt.

Các nếp nhăn quanh vùng miệng

QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ NẾP NHĂN ĐỘNG BẰNG BTX

Độc tố botulinum (BTX) có thể được tiêm vào các cơ đặc biệt để gây ra tình trạng tê liệt tạm thời, kết quả là làm mất khả năng cử động và nhăn của da phủ lên các vùng cơ được tiêm. BTX chỉ có hiệu quả với các nếp nhăn động (nếp nhăn hình thành do cử động) và điều trị này không đem lại hiệu quả đối với các nếp nhăn tĩnh (nếp nhăn tạo ra ở trạng thái nghỉ) mặc dù việc sử dụng BTX thời gian dài có thể giúp ngăn chặn các nếp nhăn động trở thành các nếp nhăn tĩnh. Vùng mặt phía trên chứa những nhóm cơ khác biệt nhau nên dễ dàng trong việc tiêm hơn so với vùng mặt bên dưới do những nhóm cơ ít khác biệt nhau nên khó có thể tiêm chính xác. Hiệu quả làm liệt của BTX thường xuất hiện khoảng 3-7 ngày sau tiêm, tuy nhiên có thể lên tới 2 tuần.

Đối với Botox, pha loãng lọ 100U với 2,5ml nước muối sinh lý không chứa chất bảo quản để tạo ra nồng độ 4U/0,1ml. Đối với Reloxin/ Dysport, pha loãng lọ 500U với 2,5ml nước muối sinh lý 0,9% không chứa chất bảo quản để tạo ra nồng độ 20U/0,1ml. Đối với Myobloc, pha loãng 2500U với 1,2ml nước muối sinh lý để tạo ra nồng độ 200U/0,1ml. Tiêm bằng ống tiêm 1ml và kim 30 gauge.

Vùng gian mày

Để điều trị các đường nhăn tại vùng này, tiêm 0,1ml (tương đương 4U Botox hoặc 200U Myobloc) vào mỗi cơ mày cùng với 0,1ml vào cơ tháp mũi. Các thuốc tiêm ở vùng gian mày là các thuốc tiêm duy nhất được FDA phê duyệt trong thẩm mỹ. Rzany và cộng sự đã nghiên cứu tác động của Dysport trong một nghiên cứu mù đôi, có kiểm soát giả dược trên 221 đối tượng có các đường nhăn gian mày. Những người tham gia được tiêm liều 30U, 50U so sánh giả dược tại vùng gian mày và được theo dõi trong vòng 16 tuần. Sau 4 tuần, có sự khác biệt ít có ý nghĩa thống kê giữa những nhóm điều trị. Tỷ lệ đáp ứng trong số những người được tiêm thuốc liều 30U và 50U so với dùng giả dược tương ứng là 86,1% so với 18,9% và 86,3% so với 7,9%. Đối với nam giới, các tác giả đã phát hiện rằng liều 20U giúp duy trì diện mạo tự nhiên, một nghiên cứu cho thấy rằng liều 40-60U hiệu quả hơn đối với nam giới. Khi tiêm nên tránh va chạm màng xương vì điều này có thể gây ra đau đầu sau tiêm. Sau khi tiêm vào cơ tháp mũi, massage dọc theo sóng mũi để đảm bảo rằng độc tố đã đi vào phần cơ hạ lông mày của cơ mày.

Vị trí tiêm tại cơ tháp mũi

Vị trí tiêm tại cơ mày

Vùng trán

Để điều trị các nếp nhăn vùng trán, tiêm 0,1ml (tương đương 4U Botox, 200U Myobloc) ngang trán. Việc tiêm vào vùng trán có thể ảnh hưởng đến hình dạng lông mày, do đó trước khi tiêm bác sĩ nên cân nhắc xem là bệnh nhân có muốn nâng vòm chân mày để tạo chân mày nằm ngang hay không. Vùng trán cần được tiêm khoảng mỗi 2cm² tại nơi sự chuyển động của các cơ được nhận thấy khi nâng mày lên. Điều quan trọng cần lưu ý là không thể tiêm cho tất cả các bệnh nhân cùng một cách tiêm như nhau, phải tùy chỉnh tùy thuộc vào kích thước và hình dạng trán của bệnh nhân. Ngoài ra, còn phải cân nhắc vị trí của chân mày do chân mày thấp thậm chí sẽ thấp hơn sau khi tiêm BTX vào vùng trán. Do đó cần tránh tiêm BTX ở một số bệnh nhân có chân mày thấp hoặc có thể tiêm ở những vị trí cao hơn ở vùng trán đối với những bệnh nhân này. Lưu ý không tiêm quá liều vùng trán do có thể dẫn đến xệ mày. Ngoài ra, cần phải cẩn thận tránh tiêm vào vị trí trên chân mày 1cm để giảm nguy cơ xệ mày.

Vết chân chim

Để điều trị các vết chân chim với Botox, tiêm 0,1ml vào vị trí cách khóe mắt 1cm. Sau đó tiêm 0,05ml vào trên mũi tiêm đầu tiên 1cm và 0,1ml vào dưới mũi tiêm đầu tiên 1cm. Nếu các nếp nhăn nằm ở vị trí trung gian, có thể tiêm 0,05ml vào những vị trí dọc theo vành mắt đến giữa con người và cách 1cm.Vết chân chim