KIỂM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ NÁM
Tình trạng nám da có thể khó điều trị. Sắc tố nám phát triển từ từ và cũng phân giải dần dần theo thời gian. Các trường hợp nám kháng trị hoặc tái phát thường rất xảy ra. Tất cả các bước sóng ánh sáng mặt trời, bao gồm quang phổ nhìn thấy có khả năng gây ra nám. Phương pháp điều trị tốt nhất vẫn là kết hợp sử dụng kem hydroquinin bôi, tránh nắng và không tiếp xúc với estrogen. Điều trị bằng phương pháp thay da hóa học hoặc trị liệu laser có thể đem lại hiệu quả trong số khoảng 1/3 các trường hợp, 1/3 còn lại vẫn không thay đổi và 1/3 còn lại bị tăng sắc tố sau điều trị. Kiểm soát dự phòng thường là cách thức hiệu quả nhất để ngăn chặn nám phát triển. Tránh tiếp xúc với nắng và sử dụng các kem chống nắng có SPF cao (50+) có thể ngăn chặn sự phát triển của nám. Vai trò của các thuốc tránh thai đường uống đối với sự phát triển của nám đã được xác định rõ ràng, đặc biệt ở phụ nữ không có tiền sử gia đình mắc tình trạng này. Do đó, việc ngừng các thuốc này và tránh các thuốc tránh thai đường uống trong tương lai được khuyến cáo khi có thể ở những phụ nữ có dấu hiệu của nám sau khi bắt đầu sử dụng những thuốc này.
Các phương pháp chính trong điều trị nám vẫn là các chất ức chế sắc tố tại chỗ. Hydroxyquinon (HQ) là tác nhân cổ điển và vẫn thường được sử dụng hàng đầu cả ở dạng đơn độc hoặc khi kết hợp với các tác nhân khác, mặc dù có những lo ngại liên quan đến các tác dụng phụ khi sử dụng nó thời gian dài. Đây là một chất hydroxyphenolic ức chế tyrosinase, enzym chuyển L-tyrosine thành L-DOPA. Ngoài ra, các chất chuyển hóa gây độc tế bào có thể can thiện vào chức năng và sự hiện diện của tế bào melanin. HQ có thể được sử dụng ở dạng kem hoặc dung dịch dạng alcohol.
Nồng độ thay đổi từ 2% có hiệu lực ở Hoa Kỳ mà không cần phải kê đơn đến nồng độ tiêu chuẩn 4% và thậm chí có thể cao hơn. Hiệu quả có sự liên hệ với nồng độ sử dụng nhưng tỷ lệ các tác dụng phụ cũng sẽ gia tăng cùng với nồng độ. Tất cả các nồng độ có thể dẫn đến kích ứng da, các phản ứng phototoxic với tăng sắc tố sau viêm thứ cấp và đổi màu da ngoại sinh không thể phục hồi (đã được báo cáo thậm chí khi sử dụng HQ 2% trong thời gian dài). Chăm sóc đặc biệt phải được thực hiện, không kê dạng monobenzyl ete của HQ (Benoquin) do nó có thể gây ra bệnh bạch biến tại chỗ và toàn thân không thể phục hồi được. Ở các nước khác ngoài Hoa Kỳ, các dạng kem bôi với nồng độ 8% có bán ở các quầy thuốc. Những tác nhân này dẫn đến một tỷ lệ rất cao thay đổi màu da ngoại sinh và không nên được sử dụng.
Vào những năm gần đây, gia tăng những mối lo ngại về các thuộc tính gây ung thư tiềm năng của HQ. Điều này dựa trên quan sát thấy rằng sự chuyển hóa qua gan của tác nhân này dẫn đến việc sản xuất các dẫn chất benzene trong quá trình chuyển hóa qua gan. Trong trường hợp sử dụng HQ dạng bôi thì điều này không đáng lo ngại bởi vì phần lớn HQ dạng bôi được chuyển hóa trong hệ thống mạch máu và được đào thải qua thận. Điều này dẫn đến mối quan tâm rằng các chất chuyển hóa gốc tự do có thể gây ra tổn thương thận cấp hoặc mãn hay không, tuy nhiên, trong lịch sử 50 năm sử dụng HQ dạng bôi, vấn đề này vẫn chưa được chứng minh là có sự liên hệ với nhau. Cho đến nay, tất cả những mối lo ngại liên quan đến tác động độc hại tiềm tàng của HQ chỉ có tính chất suy đoán.
Việc sử dụng các retinoid dạng bôi (acid trans-retinoid) có thể hiệu quả như đơn trị liệu. Những chất này là các dẫn xuất của vitamin A và làm gia tăng chu kỳ tái tạo các tế bào keratin đồng thời làm giảm hoạt động các tế bào melanin. Chúng cũng làm gia tăng tính thấm của lớp biểu bì, cho phép thâm nhập hiệu quả các điều trị bổ sung. Chăm sóc cần phải được thực hiện khi sử dụng những chất này, tuy nhiên do các retinoid có thể gây quái thai nên cần tránh chỉ định điều trị retinoid toàn thân đối với những bệnh nhân đang mang thai hoặc đang mong muốn có thai. Ngoài ra, mặc dù không có bằng chứng cho thấy các retinoid bôi có liên quan đến dị tật bẩm sinh nhưng các bệnh nhân mang thai cần được tư vấn về các nguy cơ và lợi ích khi điều trị. Sự đáp ứng với điều trị các retinoid cũng ít hơn so với HQ và có thể chậm cải thiện, thường kéo dài 6 tháng hoặc lâu hơn.
Nhờ vào khả năng của tretinoin làm gia tăng hiệu quả của những phương pháp điều trị khác nên việc kết hợp tretinoin với HQ, có hoặc không có corticosteroid tại chỗ đã được khuyến khích. Trong thực tế, thuốc mỡ bôi duy nhất được phê duyệt bởi FDA cho điều trị nám là dạng kem phối hợp 3 thành phần: hydroquinon 4%, tretinoin 0,05% và fluocinolon acetonid 0,01% (Tri-Luma). Những nghiên cứu so sánh hiệu quả của kem kết hợp 3 thành phần so với HQ dạng bôi cho thấy rằng kem kết hợp hiệu quả nhanh hơn và nhiều hơn trong việc làm giảm sắc tố nám nhưng nó làm tăng nhẹ nguy cơ phản ứng phụ. Nghiên cứu năm 2010 cho thấy rằng kem kết hợp 3 thành phần hiệu quả và an toàn khi sử dụng ngắt quãng hoặc liên tục khoảng 24 tuần.
Tác dụng phụ chính của tretinoin là kích ứng da nhẹ, đặc biệt khi sử dụng ở những nồng độ cao với hiệu quả cao. Nhạy cảm ánh sáng tạm thời và tăng sắc tố cũng có thể xảy ra. Tretinoin được cho là hoặc động bằng cách gia tăng chu kỳ tái tạo keratin, do đó hạn chế sự chuyển các túi melanosome thành các tế bào keratin. Adapalen là một analog retinoid tổng hợp có thể là một chất thay thế cho tretinoin. Một nghiên cứu ở những bệnh nhân Ấn Độ châu Á so sánh adapalene 0,1% dạng bôi với tretinoin 0,05%. Sau 14 tuần, sự giảm điểm số MASI tương đương giữa 2 phương pháp điều trị, trong khi nhóm sử dụng adapalene ít xuất hiện các tác dụng phụ hơn và báo cáo dung nạp với điều trị tốt hơn.
Acid azelaic với công thức dạng kem 20% là một thay thế hiệu quả cho HQ 4% và có thể tốt hơn HQ 2% trong điều trị nám. Cơ chế tác động tương tự như HQ nhưng không giống HQ, acid azelaic dường như chỉ nhắm đến các tế bào melanin tăng hoạt động và do đó sẽ không làm sáng da có các tế bào melanin chức năng bình thường. Tác dụng phụ chính là kích ứng da. Không có báo cáo về các phản ứng phototoxic hoặc photoallergic khi sử dụng.
Các chất loại bỏ sắc tố khác đã được nghiên cứu trong điều trị nám là 4-N-butylresorcinol, phenolic-thioether, 4-isopropylcatechol, acid kojic và acid ascorbic. Người ta cho rằng khi uống proanthocyanidin (một nhóm của các flavonol) cùng với phác đồ vitamin có thể giảm sắc tố đáng kể. Tại thời điểm này, cơ chế của phương pháp điều trị này vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ. Cần có các nghiên cứu ý nghĩa hơn trước khi phương pháp điều trị này được coi là hiệu quả. Việc sử dụng proanthocyanidin là một phương pháp điều trị tự nhiên và nó là một sự lựa chọn an toàn ở những bệnh nhân bị các phản ứng vừa hoặc nặng với các điều trị tại chỗ.
Khi cố gắng để tìm ra một phương pháp điều trị nám mới, Wu et al đã nghiên cứu sử dụng acid tranexamic (TA) đường uống ở những bệnh nhân người Trung Quốc. Viên nén TA được kê đơn cho 74 bệnh nhân ở liều 250mg 2 lần/ ngày trong vòng 6 tháng. Theo dõi nhận thấy hơn nữa số bệnh nhân (54%) cho thấy kết quả tốt nhưng những nghiên cứu sâu hơn cần được thực hiện. Các báo cáo khác cũng mô tả điều trị thành công với TA đường uống.
