LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO (Phần II)

SẸO TEO

Sẹo teo là một loại sẹo lõm thường xảy ra trên da sau một quá trình viêm như mụn,  thủy đậu hay vết mổ. Vết sẹo teo ban đầu có màu hồng và theo thời gian trở nên xơ hóa và giảm sắc tố. Người ta cho rằng quá trình viêm dẫn tới việc phá hủy các collagen làm cho vùng da đó teo lại. Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau cho sẹo teo. Các phương pháp như subcicion (một phương pháp phẫu thuật, dùng kim cắt đứt mô liên kết dưới da), filler và siêu mài mòn đã từng được sử dụng để điều trị sẹo teo. Ngày nay, laser đã trở thành phương pháp điều trị sẹo teo chính.

Laser điều trị sẹo teo

Việc điều trị sẹo teo bằng laser bao gồm laser bong tróc – loai laser trác động vào các mô chứa nước, laser không bong tróc – loại laser tác động vào thống collagen và PDL với mục tiêu tác động là các mạch máu bên dưới sẹo teo. Các kết quả thu được từ các laser bong tróc truyền thống có tác dụng vượt trội hơn so với các laser không gây bong tróc nhưng kèm theo là thời gian nghỉ lâu h ơn và nguy co biến chứng cao hơn. Những năm gần đây, xu hướng điều trị được chuyển qua sử dụng các thiết bị phân đoạn, có cả laser bong tróc và không bong tróc. Những thiết bị mới cho phép sử dụng ở tần số cao hơn, xâm nhập sâu hơn và giảm được nguy cơ biến chứng.

Laser không bong tróc trong điều trị sẹo teo

Mặc dù laser không bong tróc không đạt được hiệu quả lâm sàng cao như laser bong tróc nhưng loại laser này có ưu điểm là hạn chế được nhiều tác dụng phụ. Nhiều loại laser không gây bong tróc được sử dụng trong điều trị sẹo teo. Phổ biến nhất là Nd:YAG 1.320 nm và laser diode 1.450nm, gần đây hơn là laser Nd:YAG 1.064 nm đã được chứng minh có hiệu quả. Những loại laser có bước sóng gần hồng ngoại dễ chọn lọc các mô có nước, nên kết hợp với thiết bị làm mát bề mặt. Mặc dù cơ chế kích thích sản sinh collagen của Nd:YAG chưa được làm rõ nhưng khi sử dụng Nd:YAG trong triệt lông hoặc điều trị suy tĩnh mạch đã quan sát được sự cải thiện collagen một cách rõ rệt. Một số chuyên gia cho rằng đó có thể là do sự hấp thu bước sóng 1.064 nm bởi các mạch máu dưới vết sẹo dẫn đến sự cải thiện cấu trúc collagen ở lớp hạ bì.

Có nhiều phác đồ điều trị khác nhau, việc điều trị nhìn chung được thực hiện trong khoảng 3 tháng. Kết quả tốt nhất được quan sát 3-4 tháng sau liệu trình cưới cùng. Một phác đồ mẫu có thể cải thiện từ 40-50% là dùng Nd:YAG 1.320 nm hoặc laser diode 1.450 nm. Kết quả của việc điều trị bằng laser không bong tróc phụ thuộc vào khả năng hồi phục vết thương của chính bệnh nhân, và như đã đề cập ở trên, hiệu quả không thể so sánh với loại laser bong tróc được. Vì vậy, cần xác định chính xác phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân đảm bảo sự hài lòng nhất định cho họ. Theo kinh nghiệm của nhiều chuyên gia, laser fractional không bong tróc cho kết quả tốt hơn khi so sánh với sử dụng PDL.

Laser bong tróc trong điều trị sẹo teo

Laser CO₂ và laser Er:YAG là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sẹo teo trong những thập kỷ trước. Laser CO₂ đặc biệt được nghiên cứu nhiều nhất cho mục tiêu điều trị này. Hiệu quả cao nhất là cải thiện được từ 50-80% các vết sẹo teo sâu. Khi so sánh thời gian phục hồi cũng như tác dụng phụ giữa Laser CO₂ xung đơn và laser Er:YAG xung dài, liên tục cho thấy mặc dù thời gian tái tạo biểu mô là như nhau nhưng hiện tượng ban đỏ diễn ra dài hơn ở nhóm dùng laser CO₂.

Cả hai loại laser này đều phát ra mật độ năng lượng cao qua các xung ngắn, dẫn tới sự bay hơi mô với sự hạn chế tối đa tác dụng nhiệt lên các mô xung quanh. Độ sâu cỉa các mô bong tróc và mức độ hoại tử nhiệt do CO₂ tạo ra còn tỷ lệ thuận với mức độ năng lượng xung và số lượng xung phát ra. Chính điều này yêu cầu các chuyên gia điều trị phải cá nhân hóa mỗi liệu trình để có thể kiểm soát được mức độ tác dụng của chúng. Laser Er:YAG có khả năng hấp thu nước cao hơn laser CO₂ khoảng 10 lần nên hiệu quả trên mô cùng với mức độ tổn thương nhiệt thấp hơn. Tuy nhiên, chính tác dụng nhiệt của laser CO₂ giúp cho loại laser này tác động lên collagen kích thích tăng sinh trong khi tác dụng này ở laser Er:YAG thấp hơn do ít có tác dụng nhiệt. Chính vì thế, laser CO₂ được dùng trong điều trị sẹo teo sâu và rộng còn laser Er:YAG dùng trong các sẹo teo nhẹ. Ngoài ra, laser Er:YAG cũng có thể thay thế laser CO₂  trong một số trường hợp bằng cách điều chỉnh thông số trong liệu trình.

Hình 1. Sẹo bỏng teo, tăng sắc tố, giảm sắc tố trên bắp chân sau khi điều trị với laser quang phổ V (V-beam) (a) và sau đó qua 10 liệu trình laser fractional erbium (b)

Laser fractional trong điều trị sẹo teo

Công nghệ fractional đã được biết đến gần đây trong điều trị lão hóa cho kết quả tốt hơn các loại laser không bong tróc nhưng lại ít tác dụng phụ hơn các loại gây bong tróc. Những loại máy chứa công nghệ này thường có thể là laser gây bong tróc hoặc không, chúng sử dụng năng lượng laser ở kích thước micro, tạo những trụ tổn thương không liên tục lên da. Một vài thiết bị có cả những bước sóng gây bong tróc và không gây bong tróc. Tuy nhiên, thường là laser Erbium ở bước sóng 1.550 nm – không bong tróc và laser fractional CO₂  cho tác dụng bong tróc.

Trong điều trị sẹo teo, laser Erbium ở bước sóng 1.550 nm được thử nghiệm nhiều nhất. Alster và các đồng sự của mình đã tìm ra rằng sau một vài liệu trình, loại laser này có thể cải thiện từ 51-75% tình trạng sẹo của bệnh nhân có phân loại da Fitzpatrick I-V. Liệu trình được dung nạp tốt và tác dụng phụ tối thiểu, giới hạn trong ban đỏ nhẹ, phù nề và khô da. Trong nghiên cứu của họ, chỉ duy nhất 1 bệnh nhân (da loại V) thấy có tăng sắc tố thoáng qua.

Một nghiên cứu khác chúng minh được sự cải thiện của tổng thể vết sẹo và màu sắc của vết sẹo phẫu thuật sau khi điều trị với laser fractional không gây bong tróc tại bước sóng 1.550 nm so sánh với PDL (quang phổ V). Tuy nhiên, trong thực tế cho thấy kết hợp cả hai loại laser trên cho kết quả tốt hơn khi sử dụng đơn lẻ.

Nhiều chuyên gia đã sử dụng cả hai loại gây bong tróc và không gây bong tróc và thất được những cải thiện ấn tượng trên các vết sẹo. Cả về kết cấu và màu sắc đều có cải thiện. Đáng chú ý nhất là sự cải thiện đáng kể trong tăng sắc tố (và cả giảm sắc tố) vì vấn đề này rất khó điều trị bằng những công nghệ trước. Ngoài ra, khả năng cải thiện sẹo lõm của chúng cũng khả quan hơn các công nghệ trước đó.

Hình 2. Trước (a) và sau (b) khi điều trị 1 lần với laser fractional CO₂

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ

Lựa chọn phương pháp laser nào cho bệnh nhân nào phụ thuộc rất nhiều vào tính cá thể cũng như tình hình vết sẹo. Cơ chế hình thành sẹo, thời gian của vết sẹo, quá trình tiến triển cũng như những lần điều trị trước cũng giúp chuyên gia xác định được phác đồ phù hợp.

Thời gian điều trị sẹo

Nói chung, những vết sẹo mới đáp ứng tốt hơn với điều trị. Sẹo còn mới có xu hướng còn màu hồng, lý tưởng làm mục tiêu cho bước sóng 595n của PDL trong điều trị. Trên thực tế, Nouri và các đồng sự đã cho thấy mức độ cải thiện lên đến 54% đối với sẹo phẫu thuật sau khi điều trị bằng PDL tại thời điểm tháo chỉ so sánh với chỉ 10% cải thiện khi không điều trị. Tuy nhiên, không phải tất cả các loại sẹo đều phải được điều trị ngay từ ban đầu vì tỷ lệ cải thiện cao trong khoảng 1 năm đầu tiên hình thành sẹo. Đặc biệt đối với nhưng vết sẹo đang tiển triển xấu đi hay ở các bệnh nhân có xu hướng tạo sẹo lồi hoặc sẹo phì đại, can thiệp càng sớm càng tốt.

Gần đây, các khái niệm về ngăn ngừa hình thành sẹo bằng laser tại thời điểm phẫu thuật được đề cập tới bằng cách sử dụng laser diode 810 nm trên các vết rạch. Mặc dù ban đầu quan sát thấy ít sự khác biệt nhưng sau 1 năm sự cải thiện là khá lớn cho thấy tác động nhiệt lên da tại thời điểm phẫu thuật lợi ích cho chức năng sinh lý trong quá trình làm lành vết thương. Laser và các liệu pháp ánh sáng khác sẽ được đầu tư nhiều trong tương lai.

Trước khi điều trị

Chú ý quan trọng nhất trước khi điều trị là các vết sẹo cần được xử lý trước. Các phương pháp điều trị trước đó có thể dẫn đến tăng sơ hóa. Ví dụ như điều trị bằng thay da hóa học bằng phenol sẽ làm mở rộng lớp trung bì nhú làm giảm sự xâm nhập của tia laser vào vết thương. Ngoài ra, siêu mài mòn làm tăng số lượng mô sẹo do đó làm cho mô sẹo đáp ứng tốt hơn với liệu trình. Tuy nhiên, điều trị bằng tiêm corticoid hoặc 5-FU có thể giúp đạt được kết quả nhanh hơn. Điều này đặc biệt đúng với các loại sẹo phì đại và sẹo lồi. Hơn nữa, tiền sử dụng filler ở khu vực điều trị là rất quan trọng. Các nghiên cứu đã được thực hiện để xác định hiệu quả của các loại laser khác nhau trên làn da trước đó tiêm filler là acid hyaluronic. Mặc dù chất liệu tiêm filler không ảnh hưởng đến việc điều trị bằng laser không bong tróc và IPL nhưng các loại laser tác dụng sâu đã được chứng minh là tương tác với các vật liệu đó. Ảnh hưởng của sự tương tác này vẫn chưa được biết đến. Ngoài ra, các loại laser gây bong tróc và không gây bong tróc mới có khả năng tác động sâu đến lớp trung bì một lần nữa lại bị ảnh hưởng bởi filler nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể về vấn đề này. Do đó, phải thận trong trong khi lập kế hoạch để sử dụng laser kết hợp với filler trong điều trị các vết sẹo.

Loại da và chủng tộc

Trước khi điều trị bằng laser, một trong những vấn đề cần quan tâm là bệnh nhân thuộc dân tộc nào. Điều này không chỉ phản ánh nguy cơ cá nhân đó có nguy co hình thành sẹo phì đại hay sẹo lồi hay không mà còn giúp đánh giá số lượng sắc tố ở biểu bì giúp dự đoán được kết quả sau khi điều trị. Khoảng 4,5-16% người Mỹ gốc Phi và người Tây Ban Nha dễ hình thành sẹo lồi. Người da trắng tỷ lệ này thấp hơn. Bệnh nhân có màu da sẫm hơn có nhiều sắc tố ở biểu bì hơn nên dễ hấp thu PDL ở 595 nm làm tăng nguy cơ gây tác dụng phụ và biến chứng. Theo kinh nghiêm, các liệu trình điều trị bằng laser dùng bảng phân loại Fitzpatrick – bảng phân loại dựa trên phản ứng của da trước tia UV. Gần đây, hệ thống phân loại Robert đã được công bố. Đây là hệ thống đa phân loại nối tiếp nhau không chỉ đưa ra những đặc điểm da của bệnh nhân mà còn giúp dự đoán khả năng đáp ứng của da trước các tác động, gây tổn thương và viêm. Thông qua sự mô tả cụ thể của hệ thống phân loại này giúp các chuyên gia dễ dàng hơn trong việc thiết kế phác đồ thích hợp cho từng bệnh nhân.

Tiền sử bệnh

Một yếu tố khác cũng không kém phần quan trọng trong điều trị bằng laser là xác định được tiền sử của bệnh nhân đối với nhiễm trùng hoặc viêm. Tiền sử nhiễm virus herpes simplex đòi hỏi cần có dự phòng cho các khu vực có thể bị ảnh hưởng. Bệnh nhân đang mắc bệnh dễ lây nên chờ đến khi hết dứt bệnh để tránh dẫn đến biến chứng hoặc hình thành sẹo. Cũng cần lưu ý với bệnh nhân vì laser cũng có thể làm nghiêm trọng hơn các tình trạng như mụn trứng cá, vẩy nến và viêm da. Trong số này, mụn là phổ biến nhất nhưng may mắn là thường được điều trị hiệu quả khi dùng kháng sinh. Bệnh nhân có nguy cơ cao đối với mụn trứng cá cần được điều trị kháng sinh dự phòng trược khi dùng laser. Bệnh nhân có mụn và sử dụng isotretinoin cần chờ 6 tháng sau liều sử dụng isotretinoin cuối cùng trước khi bắt đầu điều trị bằng laser để ngăn ngừa nguy cơ tăng sẹo phì đại do sử dụng thuốc này.

Sự mong đợi của bệnh nhân

Kỳ vọng của bệnh nhân cũng có nhiều ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình điều trị. Laser điều trị sẹo không thể loại bỏ hoàn toàn vết sẹo nhưng nó sẽ cải thiện dần dần đến một mức độ khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Các bệnh nhân cần được hiểu rằng việc cần nhiều liệu trình là cần thiết và cần thời gian để thấy được những cải thiện mong muốn.

Chăm sóc sau điều trị

Việc chăm sóc sau khi điều trị bằng laser phụ thuộc vào loại laser sử dụng. Tuy nhiên, dù sử dụng loại nào, tránh nắng là rất quan trọng. Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trước hoặc trong hoặc sau khi điều trị bằng laser đều có thể làm tăng nguy cơ tăng sắc tố. Tuân thủ từ bệnh nhân là rất quan trọng, một bệnh nhân không thể tuân thủ không phải là đối tượng có thể điều trị bằng laser.

Sau khi điều trị bằng PDL hoặc Nd:YAG

Ngay sau khi sử dụng PDL bệnh nhân có thể thấy nóng và có thể giảm ngay sau khi kết thúc liệu trình. Sưng vùng điều trị có thể xảy ra nhưng nhanh chóng giảm cuống trong vòng 48 giờ. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là ban xuất huyết nhưng cũng nhanh chóng mất trong vòng 10 ngày. Sau khi điều trị, bệnh nhân được hướng dẫn làm sạch khu vực điều trị nhẹ nhàng với xà phòng. Nếu có bất kỳ hiện tượng xuất huyết nào xảy ra, các thông số cần được điều chỉnh ngay trong lần điều trị tiếp theo. Trong trường hợp này bệnh nhân không được loại bỏ lớp mài hoặc đóng vảy và phải dùng các loại thuốc mỡ cho đến khi vết thương lành hẳn. Nếu tăng sắc tố xảy ra, lần điều trị tiếp theo cần được hoãn lại cho đến khi giải quyết xong tình trạng đó, các loại kem làm trắng da có thể làm nhanh quá trình này.

Sau khi điều trị bằng laser fractional không gây bong tróc

Ngay sau liệu trình, bệnh nhân có thể cảm thấy ấm khu vực điều trị, dễ dàng làm dịu cảm giác này bằng chườm lạnh hoặc thổi khí lạnh. Khu vực điều trị cần được làm sạch bằng xà phòng dịu nhẹ vcunfg với kem dưỡng ẩm và kem chống nắng. Laser không bong tróc có thể gây sưng rõ mô dưới da. Sưng sẽ rõ nhất sau một vài giờ và thường giảm xuống trong vòng 48 h. Sau đó, bệnh nhân có thể bị ban đỏ nhẹ và mất sau từ 5-7 ngày. Trong thời gian này, bệnh nhân nên làm sạch da bằng xà phòng nhẹ và dược một loại dưỡng ẩm nếu cần (thường là 2-3 lần/ngày). Trang điểm có thể thực hiện ngay một ngày sau điều trị.

Sau khi điều trị bằng laser gây bong tróc

Chăm sóc sau điều trị là quan trọng nhất đối với các liệu trình sử dụng laser gây bong tróc. Khi lớp biểu bì bị loại bỏ, da dễ bị nhiễm trùng và để lại sẹo. Ngoài ra, cảm gaisc đau khi điều trị bằng loại laser này trong và sau khi thục hiện là hoàn toàn dễ hiểu. Vùng da được điều trị sẽ dễ bị ban đỏ, phù nền và trong trường hợp bong tróc bằng CO₂  có thể có máu và huyết thanh rỉ ra. Sau khi thực hiện liệu trình, cần sử dụng các loại thuốc mỡ tại chỗ bôi lên, băng lại bằng gạc hoặc dùng mặt nạ làm lạnh để giảm sự khó chịu. Tuần đầu tiên là thời gian rất quan trọng trong sự làm lành vết thương, do đó bệnh nhân cần được theo dõi, đánh giá trong thời gian này. Trong tuần này, bệnh nhân được hướng dẫn ngâm nước giấm (một muỗng giấm trong 2 cốc nước) mỗi 2-3h/2 ngày, sau đó 2-3 lần/ngày. Ngâm nước này không chỉ giúp kháng khuẩn mà sự cọ sát còn giúp loại bỏ những mảnh mài một cách tự nhiên, nhẹ nhàng mà không gây ảnh hưởng đến vết thương. Ngâm nước giấm nên được thực hiện cùng với việc thoan thuốc mỡ dể duy trì độ ẩm cho làn da.

Ban đỏ sau khi điều trị là hiện tượng được mong đợi. Tuy nhiên, với laser gây bong tróc CO₂ và Er:YAG hiện tượng này có thể kéo dài, khoảng 3-4 tháng đối với laser CO₂ và 4-6 tuần đối với laser Er:YAG. Với laser fractional CO₂, thời gian bị ban đỏ phụ thuộc vào cường độ điều trị nhưng nhìn chung là ngắn hơn các loại laser gây bong tróc thông thường, khoảng 3-4 tuần.

Điều trị bằng laser gây bong tróc có nguy cao biến chứng như tăng sắc tố, giảm sắc tố, nhiễm trùng và để lại sẹo. Tuy nhiên, việc sử dụng các thiết bị mới có thể cải thiện đáng kể các biến chứng này. Khu vực da xung quanh khu vực điều trị có tốc độ lành nhanh hơn. Mặc dù sử dụng kháng sinh dự phòng và thuốc chống siêu vi vẫn được khuyến cáo nhưng hiện nay các biến chứng như viêm, tăng sắc tố, giảm sắc tố đã được kiểm soát đáng kể.