LASER VÀ NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SẮC TỐ: BẠCH BIẾN VÀ NHỮNG TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH
Da sáng màu hoặc trắng (leukoderma, mất sắc tố) là những tình trạng phổ biến nhất do sự sự giảm sản xuất melanin trong da. Tình trạng mất sắc tố trên biểu bì có thể do hai cơ chế khác nhau: sự không biểu hiện của một phần hay toàn bộ sắc tố hoặc sự thay đổi bất thường dẫn đến sự giảm tổng hợp sắc tố cũng như vận chuyển các sắc tố. Chu kỳ tái tạo biểu bì tăng cũng có thể gây ra mất sắc tố.
Trong lâm sàng, bạch biến, mất sắc tố vô căn, giảm sắc tố sau viêm, nevus là những thể mất sắc tố thường gặp nhất. Bạch biến và các tình trạng mất sắc tố khác thường được coi là lành tính nhưng chúng là những vấn đề thẩm mỹ quan trọng và tác động mạnh mẽ đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do đó, đòi hỏi những liệu trình rất đặc biệt để điều trị những tình trạng này. Các phương pháp tiếp cận theo khía cạnh y học là dùng các chất ức chế calcineurin và các phương pháp quang trị liệu với tia UVB hoặc UVA được cân nhắc cho thấy có kết quả tốt nhất đối với trường hợp mất sắc tố. Các phương pháp phẫu thuật thiết lập những tế bào sinh sắc tố mới dùng trong điều trị mất sắc tố do yếu tố di truyền. Mặc dù hữu ích, những phương pháp điều trị không cho những kết quả thật sự thỏa đáng. Trong một thập kỷ qua, công nghệ laser đã có nhiều cải tiến, chiếm vị trí quan trọng trong việc điều trị nhiều vấn đề về da. Những loại laser tác dộng lên sắc tố được dùng đầu tiên trong việc điều trị tăng sắc tố nội sinh (ví dụ như đồi mồi) hoặc ngoại sinh (ví dụ như hình xăm). Các liệu pháp này cũng được đề nghị cho các trường hợp tăng sắc tố trở lại trong điều trị bạch biến. Sau đó, các loại laser bóc tách như laser carbon dioxid (CO2) và laser erbium đã được sử dụng để loại bỏ lớp biểu bì trước các liệu trình khác. Gần đây hơn, một số giải pháp khác đã được phát triển để nâng cao khả năng tái tạo lại sắc tố. Những cách tiếp cận mới này đã cho phép cải thiện đáng kể trong điều trị bạch biến và các tình trạng mất sắc tố khác.
Laser loại bỏ sắc tố
Trong điều trị bạch biến, đầu tiên, bệnh nhân được thực hiện các liệu pháp làm mất sắc tố ở các khu vực lân cận. Bước làm mất sắc tố trước này được đề nghị thực hiện ở những bệnh nhân trên 40 tuổi và được nghiên cứu các thông tin chi tiết cũng như đã được đánh giá tâm lý kỹ lưỡng. Trước đây monobenzylete hydroquinon (MBEH) được sử dụng để làm mất sắc tố da. MBEH được chuyển hóa để kích hoạt lại các gốc tự do bên trong tế bào, dẫn đến phá hủy các tế bào sinh sắc tố. Tuy nhiên, tác dụng phụ của chất này gây ra khá nghiêm trọng bao gồm kích ứng da, viêm da tiếp xúc, tăng sắc tố sau viêm nên sau này đã dung laser để thay thế. Cho đến nay, laser làm mất sắc tố vẫn chưa được nghiên cứu nhiều. Một nghiên cứu hồi cứu ngắn đề nghị sử dụng laser QS ruby thấy rằng hiệu quả tương tự như sử dụng MBEH (hiệu quả mất sắc tố đạt được 69% trên các đối tượng). Đáng quan tâm là một phương pháp phục hồi sắc tố đã được nghiên cứu và quan sát thấy ở 44% và 36% bệnh nhân được điều trị bằng laser và MEBH. Với những thành công trong những nghiên cứu gần đây hơn nữa, laser loại bỏ sắc tố đã thật sự là một sự thay thế lý tưởng cho MEBH trước khi điều trị bằng các phương pháp khác.
Laser và cấy ghép các tế bào sinh sắc tố
Phương pháp phẫu thuật là khá thú vị cho trường hợp bạch biến cục bộ đã ổn định hơn 3 năm. Nó cũng là một phương pháp hữu ích cho mất sắc tố bẩm sinh chẳng hạn như piebaldism hoặc bớt nevus. Việc chuẩn bị bệnh nhân đòi hỏi sự loại bỏ biểu bì một cách đồng nhất. Một số bác sĩ sử dụng laser bởi tính thuận tiện và nhanh chóng của nó. Do đó, gần đây laser CO2, nd:YAG được sử dụng cho mục đích này.
Gần đây, siêu mài mòn bằng laser erbium:YAG kèm theo sử dụng fluoruoracil cùng với liệu pháp hấp thu UVB cũng được cân nhắc. Kết quả rõ ràng cần được nghiên cứu thêm nhưng từ đó cũng mở ra nhiều cơ hội mới để nâng cao hiệu quả điều trị bạch biến.
Hình 1. (a) bạch biên ở bụng trước khi điều trị, (b) hình ảnh lâm sàng sau khi loại bỏ biểu bì bằng laser erbium, (c) phục hồi sắc tố một phần 60 ngày sau khi cấy ghép da, (d) hình ảnh dưới đèn wood sau 60 ngày.
Laser Excimer 308nm và đèn Excimer
Laser excimer 308 nm và đèn được sử dụng trong da liễu từ năm 1997. Các thiết bị này phát ra những bước sóng trong phổ UVB. Các bước sóng đơn sắc trong khoảng này cho những hiệu ứng về mặt sinh học cao khi so sánh với liệu pháp hấp thu UVB (NB UVB) đặc biệt trong hiệu ứng miễn dịch. Thật vậy, bước sóng 308nm là bước sóng hiệu quả nhật trong việc làm giảm acid deoxyribo nucleic trong tế bào lympho và liều lượng cần thiết khi dùng laser excimer thấp hơn so với dùng liệu pháp NB UVB. Tuy nhiên, đối với bệnh bạch biến và những tình trạng mất sắc tố khác, sự di chuyển của sắc tố là yếu tố quan trọng nhưng lại chưa có nghiên cứu về điều này so sánh với NB UVB. Sử dụng laser excimer 308nm được chấp thuận bởi FDA cho điều trị bạch biến.
Hiệu quả lâm sàng khi sử dụng loại laser này cũng đã được chứng minh. Nhìn chung, 20-30% các liệu trình đạt được hiện quả thẩm mỹ với khả năng phục hồi sắc tố lên đến 75%. Những kết quả vượt trội thường quan sát thấy ở liệu pháp dùng NB Uvb nhưng những dữ liệu so sánh giữa NB UVB và 308nm vẫn còn rất hạn chế. Các nghiên cứu chỉ đưa ra phương pháp luận vấn đề nhưng chưa thể khẳng định 308nm hiệu quả hơn NB UVB. Liệu trình có thể được thực hiện một, hai hoặc ba lần một tuần vì tỷ lệ phục hồi sắc tố tùy thuộc vào tổng số lần điều trị chứ không phải tần suất của chúng. Các tần suất được sử dụng thấp và tác dụng phục sẽ xuất hiện ngay như ban đỏ, phồng rộp (đặc biệt nếu các liệu trình diễn ra liên tục 3 lần/tuần). Phương pháp này hạn chế sự tiếp cận đến các khu vực nằm ở rãnh hoặc kẽ. Mặt khác, chỉ nên thực hiện phương pháp chỉ nên thực hiện trên những bề mặt nhỏ và hầu như chỉ nên thực hiện trên khoảng 10% diện tích cơ thể. Thực hiện liệu trình ổn định là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến đáp ứng của phương pháp. Kết quả đạt được trên khu vực mặt là cao nhất với hơn ¾ các bệnh nhân đạt hiệu quả trên 75%. Tuy nhiên, các khu vực nổi rõ khung xương bên dưới gây khó khăn cho việc tiếp cận. Sử dụng các sản phẩm ngoài da với mục địch hỗ trợ sẽ giúp hiệu quả liệu trình đạt được cao hơn. Cuối cùng, rất khó để dự đoán khả năng phục hồi sắc tố có kéo dài hay không vì hầu hết các báo cáo không cho kết quả theo dõi thời gian dài sau đó. Một số chuyên gia cho thấy sự phục hồi sắc tố kết thúc sau 1 năm. Tuy nhiên, vẫn có những chuyên gia cho thấy khoảng 15% bệnh nhân vẫn có tình trạng phục hồi sắc tố trong khoảng 2 năm sau khi kết thúc điều trị.
Sự phát triển của đèn excimer chỉ mới thời gian gần đây. Không như laser, các bước sóng không rất đơn sắc và các chùm tia cũng không thật rõ ràng và liệu trình cũng không đắt tiền bằng laser. Dữ liệu liên quan đến điều trị bạch biến bằng đèn excimer 308nm thì giới hạn hơn so với laser nhưng kết quả cũng rất đáng so sánh. Các chuyên gia đã thực hiện một sự so sách laser excimer và đèn excimer trên cùng bước sóng 308nm, kết quả cho thấy là tương tự nhau khi điều trị trên các mảng bạch biến riêng lẻ. Sau tiền đề thành công là bạch biến, các tình trạng mất sắc tố khác cũng được điều trị thành công. Có hai trường hợp mất sắc tố khác đã được điều trị thành công (sự phục hồi sắc tố trên 75%) với 8-10 liệu trình điều trị bằng laser excimer 308nm. Một ca mất sắc tố khác do hậu quả từ việc xóa xăm bằng laser QS nd:YAG để lại đã thành công sau 40 liệu trình với laser excimer 308nm. Trong hầu hết các trường hợp điều trị đều không thấy tác dụng phụ. Laser excimer 308nm cũng dùng để điều trị các vết rạn mất sắc tố đã hình thành. 75 bẹnh nhân đã được điều trị. Tất cả các bệnh nhân dều nhận được sự phục hồi sắc tố đáng kể sau trung bình là 8,4 liệu trình. Các bằng chứng trên lâm sàng đã cho thấy sử dụng mỹ phẩm kèm theo giúp tăng hiệu quả ở 80% bệnh nhân. Tuy nhiên, cần những hình thức nghiên cứu cụ thể, đối chúng mạnh hơn, cỡ mẫu lớn hơn để có thể kết luận được những hiệu quả thuyết phục nhất. gần đây, laser excimer 308nm còn được báo cáo là hiệu quả khi điều trị bớt nevus. Mặc dù chỉ là kết quả đơn lẻ những cũng cho thấy những đề xuất hấp dẫn trong các lĩnh vực mất sắc tố. các tình trạng mất sắc tố thường liên quan đến ánh nắng mặt trời nên sau khi trị liệu bằng laser excimer 308nm cần tránh nắng kỹ lưỡng.
Hình 1: (a) bạch biến trên mặt sau điều trị, (b) kết quả lâm sàng sau 40 liệu trình điều trị với laser excimer 308nm, (c) kết quả lâm sàng sau 18 tháng kết thúc liệu trình
Nám da
Nám da là một trình trạng tăng sắc tố da tại những vùng da tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời và thường gặp ở những phụ nữ ở độ tuổi trung niên đặc biệt là chủng tộc da màu. Các yếu tố như di truyền học, tia UV, mang thai, sự thay đổi về hormon, sử dụng thuốc nhạy cảm với ánh sáng ảnh hưởng lên sự biểu hiện của tình trạng nám. Trong số các vấn đề liên quan đến sắc tố, nám là vấn đề nan giải nhất về mặt hiệu quả điều trị. Nám da có thể phân loại theo mô học phụ thuộc vào vị trí của sắc tố như biểu bì, trung bì hay hỗn hợp. Tuy nhiên, gần đây các nghiên cứu về mô học cho thấy không có phân loại nám ở trung bì và tình trạng nám ở trung bì tạm thời được phân loại là bớt Hori.
Cơ chế bệnh sinh của nám tại biểu bì và nám hỗn hợp được cho là do sự gia tăng về số lượng các tế bào sinh sắc tố cũng như các enzym tổng hợp melanin dẫn đến việc phát triển quá mức của các tế bào sinh sắc tố này. Chính vì vậy mà cần sử dụng những biện pháp ức chế sản sinh sắc tố trước khi thực hiện liệu trình điều trị bằng laser. Để cho kết quả tốt nên sử dụng kem chống nắng hoặc các tác nhân làm trắng da bước đầu trong phác đồ điều trị. Có thể sử dụng những sản phẩm này trong vòng ít nhất là 6 tuần.
Với những nguy cơ tiềm ẩn về sự tăng sắc tố, laser và các loại ánh sáng khác cần được xem xét cho từng trường hợp cụ thể. Có ba loại laser/nguồn sáng được sử dụng trong điều trị nám được phân loại như sau:
- Laser tái tạo bề mặt
- Laser tác động lên sắc tố/ IPL
- Laser tác động lên mạch máu
Laser tái tạo bề mặt da
Để tái tạo bề mặt da bằng cách gây bong tróc da các chuyên gia sử dụng laser carbon diode hoặc laser Er:YAG, cả hai loại laser này cho hiệu quả điều trị trên nám da và cần phải điều trị lâu dài. Mục đích của việc sử dụng laser là để loại bỏ các tế bào sinh melanin bất thường trên da chính vì vậy mà hiệu quả được duy trì lâu dài. Các liệu trình này cũng ảnh hưởng đến chức năng của hàng rào biểu bì da đồng thời tăng cường sự hấp thu các sản phẩm làm trắng da sử dụng ngoài da. Các bệnh lý liên quan đến các liệu trình này bao gồm tăng sắc tố dội ngược, nhiễm trùng và thậm chí để lại sẹo. Trong những năm gần đây, tái tạo da bằng laser fractional đã thay thế phần lớn các loại laser tái tạo bề mặt khác trong việc điều trị nám da. Một nghiên cứu cho thấy hiệu quả của việc sử dụng laser fractional trong điều trị nám da có thể đạt được đến 60% số bệnh nhân, đối với tình trạng nhẹ đến vừa phải, mức độ cải thiện lên đến 30% trong khi các trường hợp tồi tệ hơn mức độ cải thiện chỉ khoảng 10%. Hơn nữa, hầu hết các trường hợp đều có thể tái phát trở lại nên để không thất bại trong việc điều trị nên cần sự trợ giúp từ các sản phẩm dùng ngoài da liên tục.
Laser tác động lên sắc tố/IPL (hình 1)
Các nghiên cứu trước đây đã sử dụng PDL 510nm và laser ruby QS nhưng không thấy hiệu quả kèm với nguy cơ tăng sắc tố dội ngược cao. Một trong những nguyên nhân mà các nhà nghiên cứu thấy được là do thiếu sự chuẩn bị trước khi thực hiện liệu trình bằng các sản phẩm làm trắng da. Laser LP Alex Nd:YAG 532nm có thể được sử dụng nhưng test da là cần thiết để đánh giá hiệu quả trên lâm sàng. Dấu hiệu lâm sàng cho thấy điểm kết thúc là khi vùng da điều trị xuất hiện đốm xám và sau đó cần sử dụng thuốc bôi chứa steroid (ví dụ như mometasone furoate 2 lần/ngày trong vòng 3 ngày).
Các nghiên cứu trước đây đã thử nghiệm trong việc sử dụng IPL (570nm và 590 đến 615nm trong khoảng thời gian 4 tuần cho 4 liệu trình) để điều trị nám da và thấy được rằng mức độ cải thiện khoảng 39,8% so với 11,6% ở nhóm chứng. Có hai bệnh nhân trong nhóm điều trị với IPL cho thấy có tình trạng tăng sắc tố dội ngược thoáng qua và tái sắc tố một phần sau 24 tuần sau lần điều trị cuối cùng. Trong một nghiên cứu gần đây, 89 bệnh nhân bị nám được điều trị bằng một thiết bị IPL với 1 xung tập trung cho kết quả rất cao 77,5% bệnh nhân có sự cải thiện lên đến 50% sau 3 tháng điều trị. Nghiên cứu này không cho bệnh nhân sử dụng sản phẩm làm trắng da trong quá trình điều trị. Những phát hiện trong nghiên cứu này cho thấy những khác biệt đáng kể so với các nghiên cứu trước. Mặc dù IPL với 1 xung tập trung có thể là nguyên nhân nhưng có những yếu tố khác cũng được các nhà phân tích đề cập đến như vị trí test trên cơ thể và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ban đầu.
Laser toning với spot size lớn và tần số thấp, laser QS Nd:YAG bước sóng 1064nm (spot size: 6-8nm, 1,6-2,3 J/cm2) đã được sử dụng trong điều trị nám phổ biến ở các nước Châu Á trong những năm gần đây. Ban đỏ nhẹ được sử dụng như một điểm dừng trên lâm sàng và liệu trình thường được thực hiện mỗi 1-2 tuần. Mặc dù nám chắc chắn có thể được cải thiện nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ gây mất sắc tố đốm rất khó kiểm soát (hình 2). Hơn nữa, sự tái phát nám có thể xảy ra trong một số trường hợp. Chính vì vậy mà laser toning thường chỉ được dùng như một liệu pháp hỗ trợ.
Hình 1. Nám. (a) trước điều trị và (b) sau khi sử dụng sản phẩm làm trắng da và 2 liệu trình với laser nd:YAG 532nm
Hình 2. Nám. Trước (a) và sau (b) điều trị với laser QS nd:YAG 1,064nm.
Laser tác động lên mạch máu
Việc sử dụng laser tác động lên mạch máu trong điều trị nám được dựa trên những quan sát gần đây về số lượng và kích thước của mạch máu dưới da tăng lên đáng kể trong trường hợp nám da. Laser tác động lên mạch máu từ khi được sử dụng cho thấy một vai trò đặc biệt trong điều trị giãn mao mạch dưới da kèm theo nám.
Bớt Café
Hình 3. Bớt Café. Trước (a) và sau (b) điều trị với laser Alex 755nm
Việc sử dụng laser trong điều trị các bớt café chưa cho thấy sự nhất quán trong kết quả. Mặc dù, một nghiên cứu gần đây khi sử dụng laser hơi Đồng 511nm ở chế độ liên tục cho kết quả tốt trên 15 bệnh nhân trong số 16 người tham gia nghiên cứu sau hai liệu trình điều trị. PDL 510nm và laser Er:YAG cho kết quả thành công trên một số trường hợp. Trong số tất cả các loại laser, laser QS cho thấy kết quả tái phát cao. Các nghiên cứu khác thực hiện với laser QS ruby 694nm và laser QS Nd:YAG 532nm cho các kết quả khác nhau. Một cách giải thích cho sự không hiệu quả của laser QS là do chúng không loại bỏ được các túi sắc tố trong nang lông hình thành bớt café.
Để khắc phục điều trên, một tác giả đã nghiên cứu sử dụng các loại laser tác động lên sắc tố như NMRL hoặc laser LP Alex không kèm theo hệ thống làm mát để tác động lên không chỉ là các sắc tố ở biểu bì mà các các sắc tố trong nang lông giúp giảm tỷ lệ tái phát trở lại. Trong một nghiên cứu trên 33 bệnh nhân có tình trạng bớt café cho thấy NMRL được chứng minh có khả năng làm giảm nguy cơ tái phát (42,4%) so với laser ruby QS (81,8%) trong vòng 3 tháng sau 1 liệu trình duy nhất.
Bớt Becker’s Nevus
Trước đây, laser argon và carbon dioxid đã được sử dụng để điều trị tình trạng này nhưng có thể gây ra sẹo hoặc mất sắc tố vĩnh viễn. Một nghiên cứu trước đó cũng thử sử dụng laser QS ruby cho thấy sự gia tăng sắc tố sau 4 tuần điều trị. Một nghiên cứu khác so sánh giữa laser Er:YAG kết hợp với laser QS Nd:YAG 1,064nm trên 22 bệnh nhân theo dõi trong 2 năm. Laser LP tác động lên sắc tố cũng được sử dụng trong triệt lông và điều trị loại bớt này nhưng thay đổi kết cấu da là một biến chứng có thể xảy ra. Một tác giả đã thử nghiệm laser Alex xung dài 755nm (20-35 J/cm2, spot size 10mm, thời gian xung khoảng 1,5ms) nhắm mục tiêu là các sắc tố và nang lông. Bốn đến tám liệu trình được đề nghị, với tỷ lệ thành công khoảng 50% và tác dụng phụ có thể là sẹo và giảm sắc tố.
