LASER VÀ THIẾT BỊ ÁNH SÁNG (Phần III)

LASER TÁI TẠO BỀ MẶT

Tái tạo bề mặt xâm lấn đã được thực hiện bằng việc sử dụng laser CO₂. Kể từ khi được giới thiệu vào năm 1968, laser CO₂ được sử dụng để điều trị các sẹo mụn, nếp nhăn, viêm môi quang hóa và các triệu chứng khác của lão hóa quang hóa. Tại bước sóng 10600nm của laser xảy ra sự hấp thu nước mạnh dẫn đến xâm lấn nhanh lớp biểu bì. Laser erbium:YAG (Er:YAG) phát ra bước sóng 2940nm và thậm chí cao hơn, bước sóng này được hấp thu bởi nước. Sự hấp thu mạnh này của nước ở laser Er:YAG có độ sâu nông hơn khi so sánh với laser CO₂. Với sự bay hơi nhanh chóng của mô với bất kỳ loại laser xâm lấn nào đều dẫn đến làm săn chắc mô và làm mịn làn da, điều này không đạt được với hầu hết các hệ thống laser không xâm lấn. Trong số các thiết bị xâm lấn, laser CO₂ là laser làm săn da hiệu quả nhất, tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng và thời gian hồi phục dài dẫn đến việc giảm sử dụng các hệ thống laser này trong điều trị trẻ hóa da. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp để điều trị bằng các hệ thống này là một điều rất quan trọng do có thể dẫn đến tỷ lệ cao các tác dụng phụ như việc để lại sẹo suốt đời. Dưới sự kiểm soát của những người có kinh nghiệm, laser CO₂ vẫn còn là một công cụ xuất sắc cho trẻ hóa vùng mặt ở những bệnh nhân phù hợp. Các thiết bị này hiện nay đang được biến đổi thành các thiết bị xâm lấn vi điểm để đạt được hiệu quả săn chắc khi xâm lấn và có nguy cơ các tác dụng phụ thấp nhất.

Tái tạo bề mặt vi điểm

Việc tìm ra các lựa chọn thay thế trẻ hóa bằng laser bắt nguồn từ tỷ lệ các biến chứng cao có liên quan đến các thiết bị tái tạo bề mặt xâm lấn truyền thống. Các laser không xâm lấn trở nên phổ biến trong điều trị nếp nhăn và sẹo mụn bởi vì chúng được chứng minh là an toàn. Các thiết bị này dù cho thấy tác động an toàn nhưng hiệu quả của nó vẫn còn bị nghi ngờ trong nhiều trường hợp. Trong thực tế, các hình ảnh trước và sau điều trị đã cho thấy những thay đổi rất nhỏ và những thiết bị này chủ yếu được sử dụng trong điều trị mụn. Trẻ hóa bằng laser là phương pháp có thể tạo ra các kết quả lâm sàng tốt với độ an toàn cao. Khái niệm mới của tái tạo bề mặt vi điểm đã được giới thiệu vào năm 2004 bởi Manstein và cộng sự. Thuật ngữ “vi điểm” đề cập đến điều trị từng phần nhỏ của da. Điều không may là định nghĩa này không chỉ rõ loại laser, các yêu cầu về kích thước điểm hay bước sóng, nó chỉ mô tả cách thức phân bố các điểm điều trị. Những thông số này sẽ được xác định trong tương lai với nhiều nghiên cứu hơn trong lĩnh vực này. Bằng cách chỉ điều trị những vùng rất nhỏ trong mỗi buổi điều trị nên thời gian hồi phục sẽ được giảm đáng kể. Mỗi điểm điều trị được định nghĩa là MTZ (microscopic treatment zone). Sự hồi phục các MTZ thông qua sự di chuyển của lớp biểu bì bình thường xung quanh, khác với hồi phục thông qua sự biệt hóa. Bởi vì sự sắp đặt các điểm theo cách không bình thường này nên các năng lượng rất cao có thể được dung nạp mà không gây đốt nóng da quá mức. Sự hồi phục lớp biểu bì với thiết bị vi điểm thích hợp đã được chứng minh là hoàn thành xong trong vòng 36 giờ. Thời gian hồi phục nhanh chóng này làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng, những biến đổi sắc tố và hạn chế để lại sẹo. Kích thước điểm là một phần quan trọng trong tái tạo bề mặt vi điểm. Các thiết bị vi điểm có các điều chỉnh năng lượng giống như bất kỳ hệ thống laser khác. Bên cạnh đó, chúng có tính năng điều chỉnh mật độ, đây cũng là một phần để đạt được hiệu quả điều trị. Mật độ càng cao, các MTZ sẽ càng gần nhau và điều trị sẽ tích cực hơn. Các kết quả xâm lấn có thể đạt được với các năng lượng rất cao ở mật độ rất cao với bất kỳ thiết bị nào.

Hình 5. Sẹo phẫu thuật trước (A) và sau (B) khi tái tạo bề mặt vi điểm bằng Fraxel

Các thiết bị vi điểm có 2 loại: xâm lấn và không xâm lấn. Thiết bị vi điểm không xâm lấn đầu tiên là Fraxel (Reliant) được giới thiệu vào năm 2004. Vào thời điểm công bố đã có 2 thiết bị vi điểm không xâm lấn trên thị trường. Laser Fraxel là laser sợi pha tạp erbi không xâm lấn bước sóng 1550nm. Thiết bị cầm tay vi điểm từ Palomar là laser sợi bước sóng 1540nm được trang bị hệ thống ánh sáng xung cường độ cao Palomar StarLux. Hệ thống Affirm (Cynosure) cung cấp 1 thiết bị có bước sóng 1440nm. Bước sóng của những laser này nằm trong phổ hấp thu nước và do đó nước là chất mang màu. Những laser này được định nghĩa là không xâm lấn bởi vì chúng không cắt bỏ hay làm mài mòn da nhưng thay vào đó là làm đông vón lớp biểu bì. Các thiết bị khác nhau sử dụng các phương pháp sắp đặt MTZ khác nhau và hiện nay chưa xác định được loại nào là tốt nhất, các MTZ có thể được sắp đặt ngẫu nhiên hoặc dạng đóng dấu. Những vùng da xung quanh mỗi MTZ cung cấp các tế bào biểu bì, chúng di chuyển nhanh chóng để làm hồi phục vùng điều trị. Các năng lượng laser cao sẽ thâm nhập sâu đồng thời sự hấp thu hiệu quả vào trung bì dẫn đến quá trình sản xuất collagen tốt hơn. Các đường kính MTZ cũng gia tăng khi năng lượng được gia tăng vì vậy để lý tưởng, mỗi thiết bị cần có các điều chỉnh mật độ để tính toán sự thay đổi này. Để tránh làm nóng quá mức, ở những năng lượng rất cao, mật độ điều trị cần được giảm, với các khoảng MTZ rộng hơn. Các thiết bị này hiện nay đã được phê duyệt cho điều trị các nếp nhăn quanh mắt, mụn, sẹo phẫu thuật và nám, chúng cũng được báo cáo là hiệu quả đối với rạn nứt, lão hóa quang hóa và đồi mồi. Các laser vi điểm không xâm lấn cũng an toàn để sử dụng bên ngoài vùng mặt. Các nghiên cứu trên những loại da sậm màu cho thấy rằng các laser vi điểm không xâm lấn (1440 nm, 1540 nm và 1550 nm) an toàn để sử dụng cho tất cả các loại da ở các cài đặt năng lượng và mật độ được thiết lập. Các thiết bị vi điểm xâm lấn vẫn còn trong giai đoạn sơ khai tại thời điểm công bố (bảng 3). Tiêu chuẩn vàng cho tái tạo bề mặt xâm lấn trước đây là laser CO₂ nhưng việc sử dụng laser này đã giảm dần do các nguy cơ cao liên quan nhận thấy khi tái tạo toàn mặt. Sự trở lại của laser CO₂ với hệ thống phân bố vi điểm (Reliant) chắc chắn sẽ thay đổi suy nghĩ thường thấy về laser CO₂. Thiết bị CO₂ vi điểm (ActiveFX, Lumenis) hiện nay cũng có sẵn. Laser này phân bố các điểm milimet quét ở bước sóng 10600nm.

Bảng 3. Các thiết bị tái tạo bề mặt vi điểm

Laser CO₂ vi điểm được trang bị kích thước điểm mili mét với phân bố điểm micro mét khi vừa được phát ra. Hiện nay, thiết bị xâm lấn vi điểm Er:YAG (2940) trên thị trường được hỗ trợ hệ thống ánh sáng xung cường độ cao (IPL) (Pixel, Alma). Laser này cung cấp năng lượng đến da ở dạng đóng dấu các điểm nhỏ. Với sự hấp thu ánh sáng mạnh bởi nước ở bước sóng này, sự thâm nhập vào khoảng 50µm/ đường truyền. Laser vi điểm yttrium scandium gallium garnet (YSGG) (Cutera) ở bước sóng 2790nm đã được giới thiệu gần đây, với một bước sóng ít bị hấp thu bởi nước hơn laser Er:YAG truyền thống, thiết bị này cho phép thâm nhập sâu hơn về mặt lý thuyết với xâm lấn đồng thời lớp biểu bì. Mặc dù bước sóng này tương đối mới với thị trường thẩm mỹ nhưng những kết quả đạt được đầy triển vọng.

CÁC HỆ THỐNG KHÔNG PHẢI LASER

Ánh sáng xung cường độ cao

Các thiết bị IPL là các thiết bị ánh sáng trông giống và hoạt động tương tự các laser nhưng không đủ tiêu chuẩn là một laser thực sự bởi vì chúng thiếu ánh sáng đồng nhất, đơn sắc. Hệ thống đầu tiên được giới thiệu là Photoderm (ESC/Sharplan, hiện nay là Lumenis), được chào hàng là phương thức tốt nhất để điều trị các tĩnh mạch chân. Chỉ sau lần đầu tiên sử dụng hệ thống, khả năng thực sự trong việc loại bỏ đồi mồi và giãn mạch đã được công nhận. Hiện nay có nhiều loại IPL trên thị trường với những loại mới đã được giới thiệu mỗi năm. Các thiết bị IPL đã được sử dụng để điều trị một số tình trạng trên, bao gồm mụn trứng cá, giãn mạch vùng mặt, tổn hại quang hóa, đồi mồi, da có đốm, bớt, dị dạng tĩnh mạch, tĩnh mạch mạng nhện, dày sừng nang lông và triệt lông.

Các thiết bị IPL phát ra ánh sáng không đồng nhất với các bước sóng từ 500-1200nm. Đây là các hệ thống dạng đèn flash có chứa bộ lọc bên trong và một số bộ lọc cắt bên ngoài. Những bộ lọc này được sử dụng để ngăn chặn sự phát ra ánh sáng có bước sóng thấp hơn bước sóng mong muốn. Bằng cách sử dụng những bộ lọc này, ta có thể sử dụng nguyên lý ly giải quang nhiệt chọn lọc với ánh sáng đa sắc không đồng nhất.

Các thiết bị IPL cũng được lợi ích khi thời gian xung có thể điều chỉnh được. Tùy thuộc vào mục tiêu và loại da bệnh nhân mà thời gian xung có thể được điều chỉnh cho phù hợp. Để điều trị các mục tiêu có thời gian phục hồi nhiệt ngắn, thời gian xung có thể ngắn hơn. Đối với các mạch máu lớn có thời gian phục hồi nhiệt dài hơn, thời gian xung có thể kéo dài. Điều này rất quan trọng trong việc điều trị giãn mạch bởi vì khi các mạch máu dường như kháng cự với điều trị thì chỉ cần thay đổi thời gian xung có thể dẫn đến đáp ứng lâm sàng hiệu quả hơn. Sự phát xung liên tiếp tạo ra thời gian làm mát giữa các xung sẽ làm giảm nguy cơ đốt nóng quá mức các mô, do đó nguy cơ hình thành sẹo cũng được giảm. Phát xung liên tiếp cũng được xem là hỗ trợ điều trị giãn mạch bằng cách tạo ra hemoglobin được deoxy hóa ở xung đầu tiên và sử dụng chất này là mục tiêu cho xung thứ hai. Các IPL đã được ưa chuộng hơn một số laser trong điều trị giãn mạch và rối loạn sắc tố do có các kích thước điểm lớn sẵn có trong những thiết bị này. Thành phần quan trọng khác của các thiết bị IPL là bộ làm mát. Bằng cách làm mát biểu bì, các biến chứng như phồng rộp và rối loạn sắc tố được giữ ở mức tối thiểu. Hầu hết các thiết bị IPL hiện nay được trang bị bộ làm mát dù là không khí lạnh hay không khí tiếp xúc.

Các IPL là một trong những phương pháp điều trị đầu tiên cho giãn mạch vùng mặt, đồi mồi, da có đốm và trẻ hóa. Một số IPL cũng có các bộ phận lọc cầm tay có thể thay thế cho nhau để triệt lông, làm săn chắc da không xâm lấn và thậm chí tái tạo bề mặt da vi điểm. Sự chuẩn bị cho bệnh nhân khi điều trị bằng IPL cần có việc xác định loại da và chống nắng. Điều trị một bệnh nhân đã bị rám nắng trước đo vài ngày có thể dẫn đến tình trạng giảm sắc tố do sự hấp thu melanin từ laser. Các bệnh nhân cần được hướng dẫn để thực hiện chế độ chống ánh sáng thích hợp cả trước và sau điều trị. Chế độ chăm sóc đặc biệt cần được thực hiện khi sử dụng những thiết bị này để điều trị cho các bệnh nhân có da sậm màu (loại IV và V). Đồng thời, thời gian xung và thời gian hoãn giữa các xung cũng cần được kéo dài khi điều trị cho những bệnh nhân này. Một lớp mỏng gel siêu âm lạnh cần được bôi lên bề mặt da và laser phải được đưa trực tiếp lên lớp gel này (một số hệ thống mới không cần phải bôi gel). Cần cẩn thận khi bắn ra các xung gần nhau và khoảng cách xa có thể dẫn đến tạo sọc ở những bệnh nhân bị tổn hại quang hóa nghiêm trọng.

Hình. A. Thiết bị IPL có thể dẫn đến xuất hiện các vùng sọc hình chữ nhật. Những vùng này có thể được loại bỏ bằng cách xoay thiết bị cầm tay 90 độ ở lần điều trị tiếp theo. B. Góc nhìn gần hơn của các sọc hình thành do IPL, thường xảy ra phổ biến nhất ở vùng chân và ngực.

Sự hình thành sọc có thể cũng xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào khi sử dụng mật độ năng lượng cao và các xung không được bắn ra gần nhau.. Sau điều trị, những vùng này được làm sạch gel và thoa kem chống nắng. Điều trị toàn mặt thường mất khoảng 15 phút, không cần gây tê tại chỗ đối với hầu hết các điều trị IPL. Khi sử dụng mật độ năng lượng cao cho điều trị các bớt rượu vang đỏ, một số bệnh nhân có thể cần phải gây tê tại chỗ. Đối với tổn hại quang hóa, cần chỉ định 3-5 lần điều trị cách khoảng 1 tháng và thông thường cần chỉ định nhiều đợt điều trị hơn đối với các bớt rượu vang đỏ và các dạng dị dạng mạch máu khác. Bệnh nhân nhìn chung có thể trở lại làm việc ngay sau điều trị, điều này giúp IPL ngày càng phổ biến hơn đối với các bệnh nhân. Khả năng điều trị các tổn thương mạch máu và sắc tố chỉ với một công cụ, cùng với thời gian điều trị nhanh chóng, các kết quả lặp lại khi điều trị một cách thích hợp đã đưa các hệ thống IPL thành hệ thống hàng đầu trong ngành.

Hình. A. Rocacea trước điều trị IPL. B. Rosacea sau điều trị IPL lần 1, cần thực hiện 2-3 lần nữa để đạt được các kết quả tối ưu.

Diod phát sáng

Các diod phát sáng (LEDs) đã được chú ý gần đây vì tính dễ dàng sử dụng và phổ biến như các nguồn kích hoạt cho acid aminolevulinic (liệu pháp quang động lực). Những thiết bị này phát ra ánh sáng không đồng nhất ở cả bước sóng cơ bản và vùng bước sóng ngắn. Không giống như các thiết bị được đề cập trước đó, LEDs không hoạt động theo nguyên lý quang nhiệt chọn lọc, LEDs hoạt động dựa trên nguyên lý điều biến quang sinh học hoặc điều biến quang, tức là ánh sáng có khả năng thay đổi hoạt động tế bào. Khả năng thay đổi chuyển hóa tế bào thông qua năng lượng ánh sáng đã được chứng minh trong phòng thí nghiệm. Về bản chất, đây là phương pháp điều trị da không liên quan đến nhiệt và đã được chứng minh là có hiệu quả cho một vài tình trạng da khi được sử dụng như điều trị laser năng lượng thấp (Low level laser therapy – LLLT). LLLT sử dụng các kích thước điểm nhỏ khiến cho điều trị toàn vùng mặt gặp khó khăn. Sự ra đời của các hệ thống LED đã đem lại một phương pháp giúp điều trị các vùng rộng một cách dễ dàng và không gây đau đớn cho bệnh nhân. Những hệ thống này bao gồm các tấm đèn có bước sóng chuyên biệt hoặc một dải các bước sóng. LEDs sẵn có hiện nay gồm có vùng ánh sáng xanh, vàng, đỏ, vùng hồng ngoại gần và hồng ngoại. LEDs được sử dụng phổ biến nhất để điều trị mụn và trẻ hóa quang hóa. Báo cáo các trường hợp sử dụng trong làm lành tổn thương, bệnh vẩy nến và nếp nhăn cũng xuất hiện trong các tài liệu. Ưu điểm của LEDs so với các laser khác là dễ dàng điều trị, không gây đau đớn, nhanh chóng, và an toàn cho mọi loại da. Nhược điểm là kết quả lâm sàng có thể không ấn tượng như một số laser và các liệu trình ánh sáng khác. Năm 2003, một thiết bị ánh sáng đỏ đã được FDA phê duyệt cho trẻ hóa da (Omnilux Revive). LED vàng cũng đã được phê duyệt cho trẻ hóa quang hóa ở Mỹ. Những thiết bị này không chỉ khác nhau về bước sóng ánh sáng phát ra mà còn khác nhau ở chế độ phát sáng. Một số hệ thống tạo xung ánh sáng theo trình tự và một số phát sáng liên tục, không tạo xung. Chế độ nào hiệu quả nhất vẫn chưa được xác định rõ. LEDs được chứng minh trong in vivo làm thay đổi hoạt động tế bào, bao gồm thay đổi các nguyên bào sợi và các tế bào miễn dịch. Takezaki và cộng sự đã báo cáo sự gia tăng các sợi vimentin và ty thể trong các nguyên bào sợi khi da bị chiếu xạ ở LED 633nm. Các nghiên cứu in vivo đã chứng minh sự gia tăng sản xuất collagen sau khi chiếu xạ LED 633nm. Một số LED sẵn có hiện nay trên thị trường ở dạng dải các bước sóng và tạo xung liên tục. Cho đến nay, chưa ai chứng minh được rằng sự tạo xung liên tục có tính vượt trội hơn các chế độ khác.

LIỆU PHÁP QUANG ĐỘNG

Khái niệm về liệu pháp quang động (PDT) đã xuất hiện từ những năm đầu 1900 nhưng chỉ đến khi Kennedy giới thiệu PDT thì những lợi ích thật sự của nó mới được biết đến trong da liễu. PDT sử dụng một chất cảm quang được kích hoạt bởi ánh sáng giúp điều trị chọn lọc trên da. PDT hiện nay đã được phê duyệt ở Hoa Kỳ cho điều trị dày sừng quang hóa không tăng sừng ở vùng mặt, sử dụng 5-aminolevulinic acid (5-ALA) được hoạt hóa bởi ánh sáng xanh. Tuy nhiên, có một số chỉ định không được biết đến đã được chú ý trong các tài liệu và hiện nay được sử dụng phổ biến trong thực hành thẩm mỹ như lão hóa quang hóa và tăng tiết bã nhờn. 5-ALA là một tiền chất được đưa lên vùng điều trị và được hấp thu chọn lọc bởi các tế bào đang tăng sinh, các nang lông và tuyến bã nhờn. Sau đó, 5-ALA được chuyển hóa thành protoporphyrin IX (PpIX), là một chất cảm quang. PpIX được kích hoạt bởi một số bước sóng khác nhau, dẫn đến sản sinh ra các gốc tự do và phá hủy chọn lọc các tế bào mục tiêu. Các loại thuốc được phê duyệt hiện này cho PDT gồm có 5-ALA và methyl ester của ALA (mALA). Các nguồn kích hoạt được sử dụng hiện nay gồm có LEDs (đỏ và xanh), laser nhuộm xung (585nm, 595nm) và các thiết bị IPL. PDT gần đây đã được sử dụng để gia tăng hiệu quả của các liệu trình trẻ hóa quang hóa thông thường. Các nghiên cứu 2 bên vùng mặt đã cho thấy rằng bổ sung ALA vào các liệu trình IPL truyền thống dẫn đến cải thiện lâm sàng tốt hơn các dấu hiệu lão hóa quang hóa so với điều trị IPL đơn độc. Nghiên cứu nhận thấy có sự gia tăng đáng kể sự sản sinh collagen ở vùng PDT/IPL khi so sánh với điều trị IPL đơn độc. Việc bổ sung ALA vào liệu trình trẻ hóa quang hóa IPL rất hữu ích cho những bệnh nhân đang tìm kiếm phương pháp điều trị các thương tổn tiền ung thư bên cạnh các tổn hại quang hóa.

CÁC THIẾT BỊ LÀM SĂN CHẮC DA

Một trong những thiết bị làm săn chắc da phổ biến nhất là Titan. Titan phát ra ánh sáng hồng ngoại xung dài với dải bước sóng từ 1200-1500nm. Liệu trình điều trị này hoàn toàn không gây đau đớn, xuất hiện đỏ nhẹ và tự biến mất trong vài phút đến vài giờ. Collagen được thắt chặt ngay lập tức đồng thời cũng diễn ra quá trình tổng hợp collagen. Nhiều bệnh nhân đã nhận thấy các kết quả ở những thiết bị này nhưng một số lại không đáp ứng với điều trị. Sự lựa chọn của bệnh nhân, năng lượng được sử dụng và tình trạng da tổng thể có thể đóng vai trò trong việc quyết định kết quả điều trị có thành công hay không. Các thiết bị làm săn chắc da khác bao gồm các thiết bị sóng vô tuyến đơn cực, lưỡng cực và kết hợp đơn cực với lưỡng cực. Nguyên lý hoạt động của các thiết bị này tương tự nhau, trong đó nhiệt không chọn lọc được đưa đến lớp trung bì thông qua tiếp xúc trực tiếp với da. Lớp biểu bì phải được bảo vệ bằng hệ thống làm mát. Các thiết bị sóng vô tuyến thường có phần gây đau cho bệnh nhân hơn các thiết bị hồng ngoại. Một số thiết bị sóng vô tuyến đòi hỏi phải gây tê tại chỗ trước liệu trình. Các tác dụng phục rất hạn chế như đỏ da (kéo dài 1 tuần), bỏng bề mặt và không có báo cáo nào về trường hợp để lại sẹo vĩnh viễn. Các tài liệu chứa rất ít nghiên cứu đo lường hiệu quả của các thiết bị làm săn chắc da này, hầu hết các báo cáo chứng minh tính an toàn cao nhưng không có tính hiệu quả. Cả hệ thống hồng ngoại và sóng vô tuyến có thể được sử dụng cho mọi loại da miễn là có hệ thống làm mát đi kèm.