LỰA CHỌN QUY TRÌNH THAY DA THÍCH HỢP (PHẦN II)

Tăng sắc tố sau viêm và sẹo

Hình  8 (a) Sẹo và tăng sắc tố sau chấn thương. (b) Điều trị với thay da phenol cục bộ. (c) Làn da sau khi điều trị với chuỗi 4 quy trình Easy TCA^® và dưỡng bằng Blending Bleaching^® để làm đồng đều tông màu da.

Bệnh nhân trong hình 8 (a) từng bị tai nạn nghiêm trọng ở thời điểm 6 năm trước khi điều trị. Các bác sỹ đã thực hiện ca phẫu thuật hoàn hảo dù trước đó gương mặt bệnh nhân gần như đã bị tổn thương hoàn toàn bởi kính chắn gió của xe. Tình trạng viêm nghiêm trọng sau chấn thương nhanh chóng biến chuyển thành tăng sắc tố sau viêm khiến bệnh nhân phải luôn che phủ nhiều năm dưới lớp trang điểm camouflage (ngụy trang). Căn cứ vào mức độ nghiêm trọng của vấn đề trên da, quy trình thay da phenol đã được đề xuất nhưng sau đó bị loại trừ vì chi phí điều trị khá cao, dù vậy vẫn được áp dụng cục bộ tại vết sẹo giữa hai chân mày bởi nó không thể được cải thiện với bất kỳ liệu pháp nào ngoài thay da phenol. Hình 8 (b) cho thấy hiện tượng frosting xuất hiện tại vị trí xâm lấn bằng phenol. Màu da đã được trả lại sự đồng đều bằng chuỗi 4 quy trình thay da Easy TCA^® kết hợp với kem dưỡng trắng 2 lần / ngày ngay sau điều trị và duy trì trong thời gian ít nhất 6 tháng (hình 8 (c)). Kem chống nắng là chỉ định bắt buộc mỗi ngày ít nhất là cho đến khi kết thúc điều trị hoàn toàn.

Lão hóa da nghiêm trọng

Bệnh nhân ở hình 9 có làn da mỏng với nhiều vấn đề như nếp nhăn động, da chảy xệ và lão hóa ánh sáng. Các quy trình thay da không sâu đến hạ bì luôn chỉ gây thất vọng đối với những trường hợp này. Việc điều chỉnh các nếp nhăn ở bệnh nhân là không thể ngay cả với nhiều quy trình lập lại thường xuyên của thay da nội biểu bì hay thậm chí là thay da đến vùng Grenz. Thay da đến lớp hạ bì nhú có thể làm mờ được các nếp nhăn mịn hơn và cải thiện phần nào cấu trúc của làn da, tuy nhiên chỉ có thay da phenol toàn mặt mới có thể mang lại hiệu quả căng da mong muốn. Các nếp nhăn động nên được điều trị với độc tố botulinum một tuần trước khi thay da phenol, việc này cho phép làn da được tái tạo trong trạng thái cơ tĩnh, sẽ giúp ích rất nhiều cho sự cải thiện các nếp nhăn trong quá trình phục hồi của da.

Hình 9. Một trường hợp rõ ràng dành cho thay da phenol

Nếp nhăn quanh miệng (perioral wrinkles)

Nếp nhăn quanh miệng (vùng da xung quanh môi trên và ở cằm) chỉ đáp ứng với các quy trình thay da rất sâu (hình 10). Nhiều tác nhân khác nhau đã được thử nghiệm, một trong số đố là acid pyruvic, vốn có tiềm lực cao dành cho tình trạng sẹo nhưng cũng hiếm khi được sử dụng bởi tương đối khó khăn để kiểm soát hoạt động của nó trong các dung dịch nồng độ cao.

Thay da hóa học vùng da quanh môi chỉ có thể được xem xét trong 3 điều kiện sau:

• Màu da tự nhiên cho phép điều trị an toàn mà không có nguy cơ biến đổi sắc tố.
• Vùng da xung quanh khu vực điều trị ở trong điều kiện đủ tốt.
• Các liệu pháp khác (acid hyaluronic, collagen,.v.v…) không mang lại tác dụng.

Các bệnh nhân có phân loại da cao hơn IV do vậy không phù hợp với liệu pháp này cũng như các bệnh nhân có làn da sáng nhưng lại có nhiều tàn nhang hay bệnh nhân có làn da lão hóa ánh sáng nghiêm trọng. Bệnh nhân Fitzpatrick loại IV nên cân nhắc lựa chọn dựa trên hiệu quả cải thiện nếp nhăn sâu và nguy cơ mất sắc tố.

Công thức Lip & Eyelid^® ban đầu được phát triển chỉ để điều trị các vấn đề về môi và mí mắt trước khi chỉ định của nó được mở rộng sang toàn mặt. Nó có thể được thực hiện cục bộ trên da mà không cần ngăn chặn dẫn truyền thần kinh hay bất kỳ kiểu gây tê nào. Quy trình thay da TCA Unideep^® (đến lớp hạ bì nhú) được thực hiện trên phần còn lại của gương mặt ngay sau khi đã tiến hành thay da phenol cục bộ (hình 11). Undeep^® tuyệt đối không được tiếp xúc với vùng da đã được điều trị với phenol.

Độc tố botulinum thường phải được sử dụng cùng lúc với thay da sâu trên những bệnh nhân có làn da dày để hạn chế sự co của các bó cơ ở môi cũng như để cải thiện / duy trì kết quả điều trị. Nếp gấp ngang ở vùng giữa môi dưới và phần nổi của cằm thường không đáp ứng với liệu pháp thay da thậm chí là các quy trình thay da sâu. Nó có thể được làm mờ dễ dàng, tuy nhiên cần thời gian khoảng 1-2 tháng tương tự như nếp gấp mũi má sau quy trình thay da phenol.

Hình 10 (a) Nếp nhăn ở vùng môi trên và cằm. (b) Mặt mạ bột bistmuth subgallate trong một vài ngày đầu sau thay da phenol. (c) Kết quả sau điều trị với Lip & Eyelid^® (thay da phenol vùng da quanh môi)

Hình 11 (a, b) Các nếp nhăn ở vùng môi trên được điều trị với một quy trình
Lip & Eyelid^® duy nhất, thay da Unideep^® được thực hiện trên phần còn lại của gương mặt trong cùng quy trình. Ngoài ra, bệnh nhân cũng đạt được kết quả căng da đáng kể nhờ vào TCA.

Nếp nhăn do teo da

Các nếp nhăn trên má của bệnh nhân trong hình 12 (a) hình thành do sự teo cấu trúc da và chỉ có thay da sâu mới có thể cải thiện được biểu hiện thẩm mỹ. Tuy nhiên, filler (chất độn) là một lựa chọn điều trị tốt hơn cho trường hợp này. Hình 12 (b) cho thấy hiệu quả trẻ hóa của việc tiêm 2.5 cm³ Bioalcamid^® ở mỗi bên má. Các nếp nhăn sâu đã biến mất hoàn toàn và hình dáng gương mặt đã được phục hồi về trạng thái tương tự như ở giai đoạn trẻ hơn của bệnh nhân. Lưu ý các vết bầm dai dẳng ở các vùng tiêm. Vết bầm này có thể tránh được bằng cách sử dụng trocar hoặc kim đầu cùn thay vì dùng kim thông thường. Phương pháp điều trị này đương nhiên có thể được kết hợp với thay da, cụ thể Bioalcamid^® hoàn toàn an toàn khi được áp dụng đồng thời với Easy TCA^® trong một quy trình theo thứ tự tiêm trước, thay da sau. Quy trình thay da sâu hơn nên được thực hiện ở thời điểm một vài tuần sau khi tiêm để tránh ảnh hưởng đến quá trình cố định vị trí thích hợp của filler.

Hình 12 (a) Các nếp nhăn trên da của bệnh nhân này hình thành do sự teo cấu trúc da nghiêm trọng. Thay da không phải là chỉ định điều trị tốt nhất. (b) Kết quả sau điều trị bằng phương pháp tiêm filler với mỗi 2.5 cm³ Bioalcamid^® cho mỗi bên má.

Nếp nhăn sâu

Nếu bệnh nhân ở hình 13(a) và 14(a) muốn có được hiệu quả trẻ hóa nhanh chóng đồng thời kéo dài khoảng 15 năm, thay da phenol là chỉ định duy nhất (hình 13(b) và 14(b)). Mức độ cải thiện sẽ tốt hơn liệu pháp filler vốn thường chỉ mang lại các kết quả tạm thời.

Hình 13. (a) Nếp nhăn sâu. (b) Kết quả đạt được sau một quy trình điều trị toàn mặt với Exoderm^®

Độc tố botulinum nếu được sử dụng đơn độc sẽ chỉ có thể cải thiện một phần các nếp nhăn xung quanh vùng mắt, môi và má. Phẫu thuật nâng cơ sẽ giúp làm căng các vùng da cổ và má tuy nhiên sẽ không mang lại kết quả mong muốn đối với các vết chân chim cũng như hoàn toàn không có ảnh hưởng gì đến các nếp nhăn ở vùng da môi. Quy trình thay da nhẹ thì sẽ chỉ cải thiện tương đối cấu trúc bề mặt da và làm đồng đều tông màu da hơn nhưng sẽ không giải quyết được tình trạng nếp nhăn. Thay da đến lớp hạ bì nhú sẽ mang lại tác dụng tương tự nhưng hiệu quả tốt hơn, tuy nhiên cũng sẽ không thể xóa bỏ các nếp nhăn sâu dai dẳng này. Bác sỹ nhiều kinh nghiệm có thể sử dụng quy trình dermabrasion (cà da) toàn mặt. Liệu pháp laser carbon dioxide từng rất phổ biến tuy nhiên dần dần đã không còn được sử dụng nhiều do các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy đến cho cả bệnh nhân và chuyên viên điều trị. Thay da phenol sẽ giúp điều trị tình trạng da tổn thương, lão hóa do ánh nắng mặt trời và trả lại cho làn da sự săn chắc. Các bác sỹ chưa có nhiều kinh nghiệm đương nhiên không nên lựa chọn liệu pháp này. Việc điều trị các nếp nhăn sâu ở vùng môi trên thường đòi hỏi sự kết hợp các phương pháp như thay da phenol kết hợp dermabrasion, thay da phenol kết hợp độc tố botulinum, thay da phenol 2 lần,.v.v…

Hình 14. (a) Nếp nhăn sâu. (b) Kết quả đạt được sau một quy trình thay da phenol toàn mặt; lần điều trị thứ hai ở vùng da môi trên.

Nám

Hiện nay có rất nhiều kỹ thuật có thể được ứng dụng để điều trị nám. Một số liệu pháp tương đối khắc nghiệt, một số cho hiệu quả khá tốt và một số khác thì yêu cầu chi phí khá cao hay kỹ thuật điều trị phức tạp. Tuy nhiên, chỉ có một liệu pháp duy nhất có thể mang lại hiệu quả gần như tuyệt đối với chỉ một quy trình, đó là thay da phenol. Sau một quy trình thay da phenol, các tế bào sắc tố (melanocyte) gần như không thể tiếp tục sản sinh sắc tố melanin. Nếu loại trừ phương pháp này (có thể là quá mạnh đối với chỉ định nám), có thể lựa chọn các liệu trình điều trị khác tuân theo nguyên tắc cơ bản khá rõ ràng. Sắc tố melanin tồn tại trên da phải được loại bỏ bằng nhiều quy trình thay da hơn đồng thời quá trình sản sinh melanin trong da phải được ngăn chặn bằng việc sử dụng các tác nhân ức chế men tyrosinase trong thời gian dài kết hợp với chống nắng bảo vệ da. Lượng sắc tố trên da được loại bỏ nhanh hay chậm phụ thuộc vào độ mạnh của quy trình thay da: thay da nội biểu bì sẽ rất chậm, đến lớp đáy biểu bì thì khá chậm, đến vùng Grenz thì sẽ nhanh hơn và nhanh hơn nữa là các quy trình thay da phá hủy hầu hết lớp hạ bì lưới. Việc này dẫn đến một số vấn đề: nếu thay da tác động quá chậm thì có thể bệnh nhân sẽ mệt mỏi với việc điều trị lặp lại hoặc một khi làn da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trong điều kiện không được bảo vệ, các sắc tố da sẽ được tổng hợp lại ngay từ đó làm giảm đáng kể hiệu quả điều trị; ngược lại nếu thay da xâm lấn sâu hơn đến lớp hạ bì nhú, quá trình viêm có thể không được kiểm soát tốt, khi đó làn da sẽ phản ứng và có thể sẽ hình thành tình trạng tăng sắc tố sau viêm. Trong mọi trường hợp, điều trị thành công hay không phụ thuộc vào việc bảo vệ da trước ánh nắng mặt trời bao gồm cả tránh nắng cùng với chế độ sử dụng sản phẩm ức chế sản sinh sắc tố da trong thời gian dài. Các bệnh nhân từ chối tuân thủ chế độ chăm sóc da sau điều trị không nên được chỉ định liệu pháp thay da. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ở hình 15(a) là chuỗi 4 quy trình Easy TCA^® (hình 15(b)). Đầu tiên, dung dịch được thoa lên các vùng nám và chờ đến khi xuất hiện hiện tượng frosting đều, sau đó là thoa lên toàn mặt để làm đồng đều tông màu da. Kem Blending Bleaching^® ức chế tyrosinase và chống oxy hóa được sử dụng với tuần suất 2 lần / ngày, trên toàn mặt vào buổi sáng và tại các vùng nám vào buổi tối.

Bất kỳ liệu pháp điều trị nám nào (trừ thay da phenol) cũng đều phải kèm theo chế độ chăm sóc da dài hạn với các thành phần chống oxy hóa, ức chế men tyrosinase cùng với chống nắng hiệu quả trong thời gian ít nhất 6 tháng.

Hình 15 (a) Tình trạng nám trước khi điều trị. (b) Kết quả sau 4 quy trình thay da
Easy TCA^® kèm với kem dưỡng Blending Bleaching^®.

Sự phức tạp khi lựa chọn một quy trình thay da TCA

Thay da TCA phụ thuộc vào bác sỹ, bệnh nhân và tác nhân sử dụng. Mức độ xâm lấn tùy thuộc vào việc làn da được chuẩn bị như thế nào cũng như sự tuân thủ của bệnh nhân, độ sâu mà bác sỹ lựa chọn cũng sẽ phụ thuộc vào bệnh nhân và cách thức thoa dung dịch lên da.

Các kết quả đạt được từ thay da TCA rất đa dạng ở các mức độ khác nhau từ không đến vô cùng hiệu quả. Do không có độc tính toàn thân, liệu pháp có thể được áp dụng trên tất cả các vùng da khác nhau. Biến đổi sắc tố luôn là nguy cơ của TCA-SAS và nên được phòng ngừa với mức độ tương đương việc điều trị. Ngoài ra cũng có nguy cơ tạo sẹo khi nồng độ TCA cao hơn 35% khối lượng / khối lượng. Việc điều trị trên các vùng cổ và ngực trên áo khá nguy hiểm bởi để đạt được hiệu quả cao, nồng độ TCA-SAS thường phải tương đối cao, khi sử dụng trên các vùng này sẽ rất dễ tạo sẹo do cấu trúc mô học và  đây là những nơi thường xuyên thực hiện các cử động xoay căng.

Đối với các bác sỹ thiếu kinh nghiệm, lựa chọn này có vẻ khá nặng nề và nguy hiểm. Đâu là phương pháp tốt nhất để đối phó với tình trạng lão hóa da tổng thể ở mức độ trung bình? Phenol sẽ quá mạnh trong khi tiềm lực của acid glycolic thì không đủ đáp ứng. Thay da TCA tỏ ra thích hợp hơn, tuy nhiên sự chuẩn bị da phải như thế nào để bệnh nhân có thể chấp nhận tuân thủ? Nồng độ TCA sử dụng nên là bao nhiêu? 25%, 35% hay 50%? Khối lượng / khối lượng, khối lượng / thể tích hay khối lượng + thể tích? Lượng dung dịch acid thoa lên da nên là bao nhiêu và thoa bao nhiêu lớp? Độ sâu xâm lấn mong muốn? Nên đặt lên gạc áp lực khoảng bao nhiêu và sử dụng gạc, gạc bông hay cọ sẽ tốt hơn? Chế độ chăm sóc da sau trị liệu nên như thế nào? Các hiện tượng nào là bình thường sau điều trị? Kết quả đạt được sẽ ra sao? Biến chứng nào có thể xảy ra? Quy trình thay da có nên được lặp lại? Nếu có, cần lặp lại bao nhiêu lần và khoảng cách giữa các lần là bao lâu? Các câu hỏi đặt ra cho một bác sỹ thiếu kinh nghiệm dường như là vô số. May mắn thay, một cách tiếp cận mới trong thay da TCA đã ra đời trong nửa cuối thập niên 1990, đó là Easy TCA^®. Quy trình thay da này có thể được thực hiện ở cơ sở điều trị mà không cần có quá trình chuẩn bị da trước đó, không cần gây tê cũng như theo dõi kỹ sau điều trị đối với mọi loại da, trên tất cả các vùng da khác nhau và ở mọi thời điểm trong năm.