SCLEROTHERAPY – PHƯƠNG PHÁP CHÍCH XƠ TĨNH MẠCH

THĂM KHÁM NHỮNG BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ SCLEROTHERAPY VÀ CHẨN ĐOÁN SUY TĨNH MẠCH MÃN TÍNH

Các thử nghiệm lựa chọn hiện tại để xác định lưu lượng máu trong hệ thống tĩnh mạch nông và sâu là siêu âm duplex. Thử nghiệm này được chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứng và cho những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng của suy tĩnh mạch mãn. Siêu âm duplex đáng tin cậy hơn siêu âm doppler bởi vì nó cho sự hình dung thực tế của các tĩnh mạch. Siêu âm duplex được thực hiện trên cẳng chân và bắp chân (các tĩnh mạch sâu và nông) để xác định chính xác các điểm trào ngược cần được điều trị.

Phần lớn bệnh nhân mắc tình trạng suy tĩnh mạch có các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng cụ thể cho thấy tình trạng bệnh của họ. Thăm khám lâm sàng chi tiết là đủ để chẩn đoán hầu hết các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch và các nghiên cứu mạch máu Doppler đã chứng minh hiệu quả ở những bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tái phát hoặc bệnh nhân béo phì có các dấu hiệu và triệu chứng của suy tĩnh mạch mãn mà không có tình trạng giãn tĩnh mạch rõ nét về mặt lâm sàng. Không phải tất cả các bệnh nhân bị trào ngược tĩnh mạch đều có các triệu chứng suy tĩnh mạch mãn nhưng những bệnh nhân có các triệu chứng của suy tĩnh mạch mãn dường như có sự trào ngược tĩnh mạch. Hơn nữa, mức độ các triệu chứng có tương quan với mức độ của bệnh tĩnh mạch. Đau đớn và cảm giác nặng nề là những triệu chứng phổ biến nhất của suy tĩnh mạch mãn, trong khi đó phù nề là thường thấy nhất và là dấu hiệu đầu tiên. Đường kính mạch máu trên  4mm có liên quan trực tiếp đến tình trạng suy yếu của các mạch máu, và những bệnh nhân bị giãn mao mạch trong da dạng hình quạt ở phần giữa và đôi khi ở phần bên của mắt cá và chân có nguy cơ mất khả năng chân cao hơn 4,4 lần những bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng này.

Hình 1. Dấu hiệu của suy tĩnh mạch mãn quanh mắt cá trong. Sự hiện diện của các mạch máu hình quạt quanh mắt cá là dấu hiệu lâm sàng của tình trạng trào ngược tĩnh mạch nằm dưới. Bệnh nhân có dấu hiệu này cần được kiểm tra bằng siêu âm duplex.

Dựa trên những kết quả nghiên cứu hiện nay, phương pháp được đề xuất cho bệnh nhân điều trị sclerotherapy là như sau: nếu bệnh nhân có triệu chứng (báo cáo các triệu chứng như đau chân, nặng nề, sưng, đau, chuột rút, ngứa hoặc bất kỳ triệu chứng khác có thể quy cho rối loạn chức năng tĩnh mạch) thì chỉ định kiểm tra mạch máu. Tương tự như vậy, nếu bệnh nhân không có triệu chứng, nhưng khi thăm khám thực thể có 2 hoặc nhiều hơn những triệu chứng sau đây thì chỉ định kiểm tra mạch máu: dấu hiệu phù nề, đường kính mạch lớn hơn 4mm, có quầng ở chi dưới, tăng hoặc giảm sắc tố, viêm da, xơ hóa hoặc loét đã lành hay còn hiện diện. Ngoài ra, nếu có tiền sử điều trị sclerotherapy trước đó với các kết quả điều trị kém, chẳng hạn như sự xuất hiện lại của các mạch máu hoặc sự hiện diện của các mạch máu mới ở vùng điều trị trước đó thì cũng cần chỉ định kiểm tra mạch máu.  Mặc khác, những bệnh nhân có biểu hiện giãn mao mạch chân có hoặc không có các tĩnh mạch dạng lưới và không có các đặc điểm đã được liệt kê trước đó có thể được xem là các đối tượng điều trị thẩm mỹ. Trong trường hợp này, các bác sĩ điều trị có thể quyết định rằng những bệnh nhân này không cần phải tiến hành các nghiên cứu mạch máu ban đầu.

CÁC CHẤT GÂY XƠ HÓA

Có một số nghiên cứu trong tài liệu báo cáo rằng sclerotherapy đã được sử dụng thành công để điều trị cả 2 rối loạn tĩnh mạch chức năng và thẩm mỹ. Khi sclerotherapy tiến hành như mong đợi, việc gây xơ hóa phá hủy đáng kể niêm mạc nội mô của thành mạch được điều trị và dẫn đến viêm, xơ hóa và cuối cùng phá hủy các mạch máu.

Có 3 nhóm gây xơ hóa dựa trên cơ chế tác động của chúng: chất tăng thẩm thấu, chất làm sạch và các chất kích ứng hóa học. Các chất tăng thẩm thấu như dung dịch nước muối ưu trương gây ra phá hủy nội mô thông qua sự dehydrat hóa (loại bỏ nước). Các chất làm sạch như sodium tetradecyl sulfate, sodium morrhuate, ethanolamine oleate, và polidocanol gây ra tổn thương mạch máu bằng cách thay đổi sức căng bề mặt xung quanh các tế bào nội mạc, làm giảm bớt khả năng chúng kết dính vào các thành phần khác. Các chất gây kích ứng hóa học, như glycerin chromated, làm tổn thương các tế bào bằng cách hoạt động như một chất ăn mòn thứ cấp các thành phần kim loại.

Việc thực hiện gồm có việc sử dụng các chất gây xơ hóa trong dung dịch hoặc được tạo bọt bằng tay. Các chất gây xơ hóa (sodium tetradecyl sulfate hoặc polidocanol trộn với không khí) được sử dụng để điều trị các rối loạn tĩnh mạch chức năng như suy tĩnh mạch mãn và viêm loét tĩnh mạch. Phương pháp này đã rất thành công cho những bệnh nhân điều trị điều trị sclerotherapy. Tuy nhiên, nguy cơ điều trị sclerotherapy dạng bọt được biết đến là rối loạn tầm nhìn thoáng qua.

Tại Hoa Kỳ, các chất duy nhất được FDA phê duyệt cho điều trị sclerotherapy là sodium tetradecyl sulfate (Sotradecol®), sodium morrhuate (Scleromate®), và ethanolamine oleate, 2 chất sau có tác dụng phụ rộng rãi và được sử dụng chủ yếu cho giãn tĩnh mạch thực quản. Chất xơ hóa chủ yếu nhất được sử dụng trong da liễu là dung dịch nước muối ưu trương, mặc dù nó được phê duyệt là một thuốc phá thai hơn là chất điều trị sclerotherapy. Glycerin chromated (72% glycerin với 8% chromium potassium alum, Scleremo®) là một chất được công nhận cho điều trị hiệu quả giãn mao mạch chân. Trong điều trị giãn tĩnh mạch chân, glycerin chromated đã được chứng minh loại bỏ các mạch máu đáng kể hơn polidocanol trong dung dịch hay polidocanol bọt.  Glycerin chromated không được FDA phê duyệt cho điều trị sclerotherapy và không có giá trị ở Hoa Kỳ, tuy nhiên, glycerin vô trùng có hiệu lực trong công thức của bệnh viện để sử dụng trong phù não và tăng nhãn áp cấp tính. Dung dịch glycerin 72% đã được chứng minh loại bỏ tình trạng giãn tĩnh mạch chân đáng kể hơn và ít biến chứng (như sự hình thành vi huyết khối, giãn mạch hoặc tăng sắc tố) hơn sodium tetradecyl sulfate trong dung dịch. Được sử dụng ở dạng không chromate, dung dịch glycerin 72% vô trùng được phối hợp theo tỷ lệ 2:1 với  lidocain 1% và epinephrine (tỷ lệ 1:100000) để tiêm vào tĩnh mạch chân bị giãn. Glycerin đơn độc là một chất ưu trương, có khả năng là cơ chế tác động của nó trong sclerotherapy là dehydrat hóa thành mạch, tương tự như dung dịch nước muối ưu trương. Những dung dịch gây xơ hóa khác mà không được FDA phê duyệt bao gồm polidocanol và polyiodinated iodine.

Điều quan trọng là phải biết rõ các nguy cơ của các chất gây xơ hóa được sử dụng phổ biến (bảng 1). Dung dịch nước muối ưu trương có liên quan đến việc bỏng và chuột rút vào lúc tiêm và gia tăng nguy cơ hoại tử loét thứ cấp khi thoát mạch. Sodium tetradecyl sulfate cũng có liên quan đến tăng sắc tố, đau khi thoát mạch và hoại tử da. Hiếm khi sodium tetradecyl sulfate, và hiếm hơn nữa là polidocanol có liên quan đến các phản ứng quá mẫn dị ứng. Trong khi có đề xuất rằng các phản ứng dị ứng với các chất gây xơ hóa làm sạch thường do các sản phẩm nhựa bị hòa tan từ pittong cao su trong ống tiêm vào dung dịch gây xơ hóa thì điều này lại không được chứng minh và vẫn còn là một chủ đề gây tranh cãi. Nhìn chung, tỷ lệ các phản ứng dị ứng được ước tính là 0,3% và có thể xảy ra khi sử dụng bất kỳ chất gây xơ hóa nào, như các phản ứng dị ứng với các thành phần trong găng tay, ống tiêm và các dụng cụ khác tiếp xúc với bệnh nhân thông qua điều trị có thể phát sinh. Như vậy, để cẩn thận nên dành ít nhất 20 phút để quan sát sau mỗi lần điều trị sclerotherapy, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử hen hoặc dị ứng. Tương tự như vậy, đòi hỏi phải có những kỹ năng cơ bản cũng như tiêm epinephrine dưới da, tiêm tĩnh mạch corticosteroid, antihistamin, oxy và thiết bị phục hồi khác có sẵn để xử lý biến chứng đe dọa tính mạng nếu nó phát sinh. Nồng độ chất gây xơ hóa tối ưu có thể thay đổi tùy theo đường kính mạch máu được điều trị, với nồng độ cao được yêu cầu cho những mạch máu có đường kính lớn. Nếu chất gây xơ hóa quá yếu, không đủ để phá hủy nội mạc và huyết khối có thể hình thành để cuối cùng thông dòng lại. Nếu chất gây xơ hóa quá mạnh, loét và tăng sắc tố có thể xuất hiện do sự thoát mạch của chất gây xơ hóa.

Bảng 1. Đặc tính của những dung dịch gây xơ hóa phổ biến

Kiểm soát các tác dụng phụ có thể là một thách thức, trong khi đau và chuột rút là cấp tính và giải quyết nhanh chóng thì tăng sắc tố, các mạng giãn mạch và loét là tình trạng mãn tính. Tăng sắc tố sau điều trị được trì hoãn lại và có thể mất vài tháng đến vài năm để phân giải, có liên quan đến dự trữ sắt trong cơ thể cao. Loại  tăng sắc tố này do lắng động hemosiderin và không phải là melanin do đó nó không đáp ứng với các chất làm trắng tại chỗ. Tác dụng phụ giãn mạch thường vĩnh viễn, nó có thể cũng là dấu hiệu của sự hồi lưu tĩnh mạch bên dưới và cần được đánh giá bằng siêu âm duplex. Cả tăng sắc tố và giãn mạch có thể hiệu quả với điều trị ánh sáng xung cường độ cao bởi vì phương pháp điều trị này cho thấy một số thành công trong điều trị các tổn thương mạch máu, bao gồm giãn mao mạch cũng như điều trị rối loạn sắc tố. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là hoại tử với loét sau đó có thể xảy ra khi thoát mạch đối với bất kỳ chất xơ hóa nào được đưa vào da hoặc tiêm vào động mạch hoặc xung quanh động mạch. Chất xơ hóa với ít nguy cơ gây hoại tử dường như là glycerin, chỉ hiệu quả cho điều trị giãn mạch vùng chân. Thoát mạch chất xơ hóa xảy ra trong da thường là không quan trọng với điều trị các mạch máu nhỏ như giãn mao mạch hoặc tĩnh mạch lưới. Biến chứng này hiện diện như vết phồng nhỏ và đau, ăn mòn hoặc loét. Sự hồi phục thường để lại một vết sẹo màu. Ngược lại, các báo cáo tiêm nội động mạch thường thấy khi điều trị các mạch máu lớn và sâu. Nguy cơ này gia tăng khi nhắm đến các tĩnh mạch quanh mắt cá hoặc khi điều trị các tĩnh mạch sâu hơn, cả trường hợp tĩnh mạch và động mạch đi kèm rất gần với một cái khác. Khi các động mạch được tiêm ngẫu nhiên, các vùng được cung cấp máu từ động mạch nhanh chóng trở nên thiếu máu cục bộ, tái nhợt và thường có cảm giác đau. Trong tình huống này, các vùng bị ảnh hưởng thường lớn, liên quan đến một phần của cẳng chân hoặc bàn chân. Nguy cơ khi tiêm nội động mạch không thể tránh được hoàn toàn và có thể vẫn xảy ra ngay cả khi có chỉ định siêu âm nhưng may mắn là tiêm nội động mạch là một điều trị hiếm. Kiểm soát trong trường hợp này là cấp bách và có thể dẫn đến khả năng cắt cụt. Để giảm thiểu tỷ lệ hầu hết các biến chứng, việc sử dụng các kỹ thuật tiêm thích hợp là rất quan trọng. Sử dụng nồng độ tối thiểu chất xơ hóa cho các mạch máu có kích thước nhỏ, thể tích nhỏ và tiêm chậm để duy trì áp lực thấp trong mạch để đảm bảo cho kết quả tốt nhất. Điều trị thẩm mỹ các tĩnh mạch xung quanh mắt cá chân bằng phương pháp sclerotherapy cần được tránh và trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt, khả năng trào ngược cần được phát hiện.

ĐIỀU TRỊ SCLEROTHERAPY

Khi điều trị các tĩnh mạch chân, điều quan trọng là điều trị các vị trí ở đầu gần và các tĩnh mạch lớn trước tiên, bởi vì điều trị những tĩnh mạch này có thể phá sạch những tĩnh mạch nhỏ hơn và xa trung tâm. Như đã được đề cập trước đó, điều trị thẩm mỹ chỉ được thực hiện khi bệnh nhân không có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng hoặc các triệu chứng suy tĩnh mạch mạn hoặc các nguồn gốc trào ngược cần được điều trị. Những hình ảnh tiền phẫu thuật cần được thực hiện và có sự đồng ý của bệnh nhân về những nguy cơ có thể xảy ra và những biến chứng trước điều trị. Thảo luận về việc chăm sóc sau điều trị cũng là điều cần thiết. Một bản đồ cơ thể với sự phân chia các phần của vùng chân là hữu ích trong việc đánh giá mỗi phiên điều trị. Điều trị được lặp đi lặp lại trong khoảng thời gian 6 tuần để cho phép giải quyết hoàn toàn những vị trí điều trị trước đó. Số lượng những lần điều trị có thể khác nhau, thường từ 1-6, dựa trên quá trình điều trị của bác sĩ cũng như biểu hiện lâm sàng và những mong đợi của bệnh nhân. Có 4 kỹ thuật tiêm thường được sử dụng trong điều trị các tĩnh mạch chân thẩm mỹ: kỹ thuật làm đầy – đâm thủng, kỹ thuật hút, kỹ thuật tĩnh mạch rỗng, và kỹ thuật air-bolus. Kỹ thuật làm đầy- đâm thủng chọc thủng thành mạch, kỹ thuật này phổ biến nhất nhưng cũng khó để nắm bắt nhất đối với những người mới bắt đầu và thành thạo tốt hơn theo thời gian khi sử dụng những phương pháp khác. Kỹ thuật hút là hiệu quả nhất để điều trị các tĩnh mạch lưới. Kỹ thuật tĩnh mạch rỗng giúp loại bỏ càng nhiều máu càng tốt trước khi tiêm chất gây xơ hóa. Kỹ thuật air-bolus thực hiện tiêm một lượng nhỏ không khí (0,2cc hoặc ít hơn), không khí trong đầu ống tiêm chiếm chỗ máu trong mạch xác định vị trí tiêm chính xác.

Laser điều trị các tĩnh mạch chân

Điều trị các tĩnh mạch chân bằng laser đã được thực hiện với nhiều bước sóng và laser Nd:YAG 1064nm xung dài đã cho thấy các kết quả triển vọng. Tuy nhiên, khi so sánh với sclerotherapy trong điều trị giãn mao mạch chi dưới, sclerotherapy tiếp tục đạt được các kết quả lân sàng vượt trội. Đáng chú ý là điều trị laser chỉ nên là sự lựa chọn cho những bệnh nhân đã tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời ở những vùng có ý định điều trị vài tuần trước khi bước vào điều trị và là những người có loại da I đến III theo phân loại Fitzpatrick. Những chỉ định quan trọng cho laser hoặc ánh sáng xung cường độ cao trong điều trị các tĩnh mạch chân bao gồm giãn mao mạch mắt cá chân, ám ảnh đầu kim và các mạng dãn mạch hoặc các mạch máu quá nhỏ.

Điều trị suy tĩnh mạch (Varicose Veins)

Suy tĩnh mạch (Varicose Veins), một biến chứng cuối cùng của tăng sức căng tĩnh mạch và suy tĩnh mạch mãn tính, có thể được kiểm soát bằng một vài cách. Sự nén tăng dần mỗi ngày là một việc làm hết sức quan trọng trong việc làm chậm tiến triển và kiểm soát các triệu chứng liên quan. Các tác nhân uống như các flavonoid (được tiềm thấy trong các thực phẩm như trái cây họ cam quýt, dâu, trà xanh, rượu vang đỏ và chocolate đen với lượng ca cao ít nhất là 70%) cũng đã được chứng minh là có lợi. Tương tự, lượng vitamin C đưa vào hàng ngày cũng có thể mang lại hiệu quả tốt. Duy trì một lối sống tích cực và tránh béo phì là các biện pháp bổ sung được khuyến cáo thực hiện. Bên cạnh sclerotherapy, chủ yếu sử dụng phương pháp tạo bọt. Các loại quy trình khác có thể được sử dụng để điều trị suy tĩnh mạch chân gồm có phẫu thuật loại bỏ tĩnh mạch, thắt chặt tĩnh mạch.