SỬ DỤNG LASER TRONG XÓA XĂM (Phần II)

Cơ chế của việc làm mờ hình xăm

Cơ chế tác động của việc làm mờ hình xăm bằng laser chọn lọc hiện nay vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn. Có hai tác dụng cần được phân biệt ngay từ đầu là việc làm mờ ngay lập tức và các tác dụng sau đó vài tuần.

Điều trị bằng laser đem đến sự thay đổi ngay lập tức lên tính chất vật lý và quang học của mực xăm từ đó dẫn đến việc làm mờ các hình xăm. Yếu tố chính ở đây là sự phá hủy quang học của các hạt sắc tố cũng như sự bong tróc biểu bì và trung bì, tuy nhiên tác động nhiệt và quang hóa cũng được quan tâm.

Cơ chế làm mờ hình xăm sau đó một vài tuần có thể là do cơ chế miễn dịch. Phân tích mô học và quan sát dưới kính hiển vi sinh thiết, các mảnh sắc tố đã được tìm thấy, chúng bị bào mòn hoặc bị các tế bào lympho vận chuyển đi nơi khác. Khoảng 4 tuần sau điều trị, các mảnh sắc tố còn lại có thể di chuyển vào nội bào, sự tái xâm nhập này bởi các đại thực tại chỗ có thể góp phần làm mờ hình xăm nhưng cũng có thể gây ra kháng trị.

Các khía cạnh thực tiễn của việc xóa xăm

Xóa xăm là một trong những chỉ định quan trọng của các loại laser nhu Q-switched ruby, Nd:YAG và alexandrite. Hiệu quả và tác dụng phụ của các loại laser này đã được nghiên cứu và so sánh rộng rãi trong nhiều năm qua. PDL cũng được sử dụng, chủ yếu ở Mỹ. Thời gian xung của loại này dài hơn (300 ± 100 ns) Q-switched laser nhưng cho kết quả tốt hơn tuy nhiên lại chưa có nhiều nghiên cứu về loại laser này tại Châu Âu cũng như Châu Á.

Bảng 1. Độ mờ và tác dụng phụ khi sử dụng laser Q-switched Nd:YAG (các nghiên cứu qua các thời kỳ)

Tác giả	Laser Q-switched Nd:YAG	Độ mờ và tác dụng phụ
Kilmer và các đồng sự	l, 1,064 nm F, 6–12 J/cm2 t , 10 ns p SS, 2.5 mm	N= 25 hình xăm chuyên nghiệp và 14 hình xăm nghiệp dư Độ mờ: >95% (28%) và >75% (77%) Tác dụng phụ: thay đổi kết cấu 5.1%, tăng sắc tố 2.6%
Levine và Geronemus	l, 1,064 and 532 nm F, 10–14 J/cm2 (1,064 nm); 5–7 J/cm2 (532 nm) t , 5–10 ns p SS, 2 mm	N= 39 hình xăm chuyên nghiệp Không đánh giá được độ mờ Tác dụng phụ: giảm sắc tố 7.6%, tăng sắc tố 10.2%, thay đổi kết cấu 10.2%, sẹo 2.5%
Ferguson và August	l, 1,064 and 532 nm F, 10 J/cm2 (1,064 nm); 2.5 J/cm2 (532 nm) t , 10 ns p SS, 1.5–2 mm	N= 27 hình xăm chuyên nghiệp Độ mờ: >90% (51.8%); >75% (22.2%); >50% (22.2%); >25% (0%); <25% (3.8%) Tác dụng phụ: giảm sắc tố (không tìm thấy), tăng sắc tố 18.5%, thay đổi kết cấu (N/A), sẹo 3.7%
Leuenberger và các đồng sự	l, 1,064 nm F, 5–10 J/cm2 t , 10–20 ns p SS, 3 mm	N= 42 hình xăm chuyên nghiệp/nghiệp dư (không có con số chính xác) >95% mờ sau số lần điều trị: 2% (sau 3 lần), 10% (sau 4 lần), 23% (sau 6 lần) Tác dụng phụ: tăng sắc tố (transient) 7%, giảm sắc tố 0%; không có tác dụng phụ khác được báo cáo
Werner và các đồng sự	l, 1,064 and 532 nm F, 12 J/cm2 (1,064 nm); 5 J/cm2 (532 nm) t , 5–7 ns p SS, 2–6 mm	N = 25 hình xăm chuyên nghiệp Độ mờ: hình xăm đen, 70–99% (20%); Hình xăm màu, 70–99% (6.7%) Tác dụng phụ: điểm xuất huyết (100%), phát ban dưới da 7.5%, giảm sắc tố 4.3%, tăng sắc tố 2.2%
Antony và Harland	l, 532 nm F, 1.4–6.4 J/cm2 t , 20 ns p SS, 2–3 mm	N= 7 hình xăm chuyên nghiệp/nghiệp dư (không có con số chính xác, màu đỏ Độ mờ: “phẳng và mất màu” sau 6 lần Tác dụng phụ: ban đỏ (1 ngày) kèm theo là sự làm mòn bề mặt và hình thành vảy (7 ngày); không có tác dụng phụ khác được báo cáo
Karsai và các đồng sự	l, 1,064 nm F, 3.2–9.0 J/cm2 t , 8–10 ns p SS, 4–8 mm	N= 36 hình xăm chuyên nghiệp Độ mờ: 0–25% (33.3%); 26–50% (16.7%); 51–75% (16.7%); 76–95% (30.5%); 96–100% (2.8%) Tác dụng phụ: tăng sắc tố 5.6%, giảm sắc tố 2.7%
Taylor và các đồng sự	Q-switched ruby laser l, 694 nm F, 1.5–8 J/cm2 t , 40–80 ns p SS, N/A	N= 22 hình xăm chuyên nghiệp và 35 hình xăm nghiệp dư Độ mờ: mờ đáng kể hoặc gần như hoàn toàn ở 18 (78%) của 23 hình xăm nghiệp dư và 3 (23%) của 13 hình xăm chuyên nghiệp sau 10 lần. Đáp ứng liên quan đến thông số, tần số lý tưởng là 4–8 J/cm2 Tác dụng phụ: tăng sắc tố 40% (sau 1 năm); sẹo ở 1 trường hợp
Scheibner và các đồng sự	l, 694 nm F, 2–4 J/cm2 tp, 40 ns SS, 5–8 mm	N= 62 hình xăm chuyên nghiệp và 101 hình xăm nghiệp dư Độ mờ: Ở hình xăm nghiệp dư, 4% (mất hoàn toàn), 83% (>80% mất), 11% (>60% mất), 2% (>40 mắt) sau 4 lần Ở hình xăm chuyên nghiệp, 3% (mất hoàn toàn), 8% (>80% mất), 29% (>60% mất), 40% (>40% mất), 19% (<40%) sau 4 lần Tác dụng phụ: đau (hơn 50% bệnh nhân cần gây tê tại chỗ), giảm sắc tố (kéo dài 2–6 tháng), thay đổi kết cấu (kéo dài 6–8 tuần)
Leuenberger và các đồng sự	l, 694 nm F, 4–10 J/cm2 tp, 25–40 ns SS, 5 mm	N= 42 hình xăm chuyên nghiệp/nghiệp dư (không có con số chính xác) >95% mờ sau số lần điều trị: 2% (sau 3 lần), 20% (sau 4 lần), 38% (sau 6 lần) Tác dụng phụ: giảm sắc tố 38% (kéo dài), tăng sắc tố 0%; không có tác dụng phụ khác được báo cáo
Leuenberger và các đồng sự	Q-switched alexandrite laser l, 755 nm F, 6–8 J/cm2 tp, 50–100 ns SS, 3 mm	N= 42 hình xăm chuyên nghiệp/nghiệp dư (không có con số chính xác) >95% mờ sau số lần điều trị: 2% (sau 3 lần), 5% (sau 4 lần), 31% (sau 6 lần) Tác dụng phụ: giảm sắc tố 2% (kéo dài), tăng sắc tố 0%; không có tác dụng phụ khác được báo cáo

 

Hình 1. (a) bước sóng của màu vàng và màu cam. Ký hiệu bước sóng dùng trong laser Q-swiched. (b) bước sóng mà màu đỏ hấp thu. Ký hiệu bước sóng dùng trong laser Q-swiched. (c) Bước sóng hấp thu của các màu tím, xanh dương, xanh lá cây. Ký hiệu bước sóng dùng trong laser Q-swiched. Phổ giới hạn ở bước sóng 850 nm.

Bảng 2. Các màu xăm khác nhau và đáp ứng với laser Q-switched

Đen		Nâu	Xanh dương	Tím	Đỏ	Cam	Vàng	Xanh là cây
Ruby laser	+++	+	+++	+	–	–	–	+++
Nd:YAG laser (1,064 nm)	+++	+	+++	–	–	–	–	–
Nd:YAG laser (532 nm)	–	+	–	–	+++	++	+	–
Alexandrite laser	+++	+	+++	–	–	–	–	+++
Pigment dye laser	–	–	–	+	+++	+++	+	–

 

Các hình xăm chuyên nghiệp (hình 3) không chỉ nhiều màu mà còn sâu vào trong da do dùng súng xăm do đó cần nhiều lần trị liệu hơn đối với các hình xăm nghiệp dư. Số liệu trình phụ thuộc nhiều vào loại hình xăm hơn là loại laser được sử dụng: 5-10 liệu trình là con số khuyến cáo cho hình xăm nghiệp dư (hình 4, 5) và 15-20 cho hình xăm chuyên nghiệp, thậm chí một số trường hợp lên đến 25 liệu trình.

Có thể thoa kem tê cho bệnh nhân (vd: hỗn hợp lỏng của lidocain và prilocain) 2-3 giờ trước khi thực hiện liệu trình. Trong quá trình điều trị, spot size từ 3-8 mm. Tay cầm cần được đặt vuông góc với vị trí điều trị để đảm bảo an toàn. Tùy thuộc vào đáp ứng của từng bệnh nhân mà có thể di chuyển 1-2 lượt, sao cho sự chồng chéo là tối thiểu, hiện tượng mờ hình xăm hoặc xuất huyết dưới da có thể là điểm dừng trị liệu. Sau liệu trình, có thể sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm khuẩn. Khoảng cách giữa các liệu trình có thể là 4-6 tuần. Trong quá trình, khu vực điều trị cần được bảo vệ tránh ánh nắng mặt trời. Kết quả phụ thuộc vào nhiều yếu tố, khác nhau giữa hình xăm chuyên nghiệp và nghiệp dư, hình xăm một hay nhiều màu và mật độ sắc tố của hình xăm.

Mực xăm màu đen có thể bắt laser trên quang phổ rộng, trong khi ở các màu khác các chuyên gia phải tìm được bước sóng thích hợp cho từng màu khác nhau (hình 1). Bước đầu tiên trong xóa xăm là xác định đúng màu của hình xăm (bảng 2), nhưng việc xác định này cũng không cung cấp đầy đủ về thành phần hóa học của các sắc tố cũng như phổ hấp thu tương ứng của nó. Các màu mực xăm có tính chất hấp thu rất khác nhau cho dù lần đầu tiên nhìn vào thấy giống nhau. Những hình xăm nhiều màu có những phản ứng rất khác nhau và đến một mức độ nào đó có thể không đáp ứng với laser nữa. Chính vì vậy, thử nghiệm trên một vị trí nhỏ là cần thiết trước khi điều trị trên diện rộng. Hiện tượng mờ ngay khi điều trị cho thấy laser mà nhà trị liệu lựa chọn được màu xăm hấp thu tốt. Sử dụng các bước sóng khác nhau là cần thiết để đạt được hiệu quả điều trị các hình xăm nhiều màu. Thực tiễn lâm sàng cho thấy các loại laser (ruby, Nd:YAG 1064nm và alexandrite) đều hiệu quả trong việc xử lý các loại mực đen, xanh dương, xanh da trời và nâu. Hình xăm màu đỏ và màu cam chỉ hấp thu ánh sáng từ laser Nd:YAG 532nm và PDL 510nm. Hình xăm màu xanh lá cây hấp thu tốt nhất với laser ruby Q-switched hoặc alexandrite, trong khi màu tím, vàng, trắng lại không cho kết quả tốt (hình 2).

Hình 2. (a) hình xăm màu xanh là cây (b) sau 6 lần điều trị với laser ruby Q-switched

 

Hình 3. (a) hình xăm chuyên nghiệp (b) hình xăm được xóa hoàn toàn sau 18 lần điều trị bằng laser Q-switched Nd:YAG 1064 nm

Hình 4. (a) hình xăm chuyên nghiệp (b) hình xăm được xóa hoàn toàn sau 15 lần điều trị bằng laser Q-switched Nd:YAG 1064 nm

Hình 5. (a) hình xăm nghiệp dư (b) được xóa hoàn toàn sau 7 lần điều trị bằng laser Q-switched Nd:YAG 1064 nm. Bệnh nhân muốn giữ nguyên hình xăm ở bắp tay

 

Vị trí của hình xăm cũng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Kinh nghiệm cho thấy thời gian mờ lâu hơn ở cẳng tay và bắp chân. Điều này có thể là do sự vận chuyển của mạch bạch huyết ở những vùng này chậm hơn, dẫn đến việc loại bỏ các mảng sắc tố lâu hơn. Hình xăm trở nên đậm hơn sau khi điều trị laser là do oxid sắt và titan dioxid. Hiện tượng này được quan sát thấy rõ ở các hình xăm màu trắng vì chúng hầu như là chứa rất nhiều titan dioxid. Các hình xăm thẩm mỹ (trang điểm vĩnh viễn) cần nhiều liệu trình cũng như dễ có phản ứng này (hình 6). Bệnh nhân cần đưuọc cung cấp thông tin chi tiết về tác dụng phụ này, đặc biệt là vì nó không thể hồi phục được. Anderson và các đồng sự đã từng báo cáo rằng ở hai trong số năm bệnh nhân đã gặp tác dụng này và sau đó không có cải thiện dù tiếp tục thực hiện liệu trình. Một tác giả kharc cho kết quả khả quan hơn về tác dụng này sau khi tiếp tục điều trị bằng laser Q-sswitched Nd:YAG 532nm (hình 7).

Hình 6. (a) hình xăm thẩm mỹ ở mí mắt (b) xóa hoàn toàn sau 5 lần điều trị bằng Q-switched Nd:YAG mà không hề gây rụng chân mày quanh đó

Hình 7. (a) Hình xăm môi của bệnh nhân 35 tuổi (b) một tháng sau lần điều trị đầu tiên, từ đỏ đổi sang đen (c) một tháng sau 7 lần điều trị laser Q-switched ruby (d) sáu tháng sau 5 lần điều trị với laser Q-switched Nd:YAG 532 nm.

Tác dụng phụ và các phản ứng thường gặp

Tùy thuộc vào các thông số laser mà các hiện tượng phồng rộp, chảy máu, đóng mài có thể xảy ra sau điều trị. Một tác dụng phụ thường gặp là sự mất sắc tố (hình 1), thường thoáng qua hoặc kéo dài khoảng từ 2-6 tháng, hiện tượng này xảy ra trong hơn 38% trường hợp điều trị bằng laser ruby Q-switched. Số lượng các liệu trình cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất hiện hiện tượng này, điều trị càng nhiều lần càng làm tăng nguy cơ mất sắc tố. Tác dụng phụ bất lợi này ít xuất hiện hơn khi điều trị bằng laser Nd:YAG 1064 nm vì melanin không hấp thu ánh sáng ở bước sóng này, chính vì vậy mà loại laser này được sử dụng chủ yếu cho các bệnh nhân có màu da tối.

 

Hình 8. Hình xăm gần như được xóa hoàn toàn trên bắp tay trái nhưng bị mất sắc tố

 

Trong một số trường hợp hiếm hoi, dị ứng có thể xuất hiện do các loại muối kim loại thường được sử dụng trong các loại mực xăm như thủy ngân (màu đỏ), cadmiun (màu vàng), crom (màu xanh lá cây) và coban (màu xanh dương), đôi khi phản ứng còn xảy ra trên diện rộng. Ashinoff và các đồng sự đã quan sát thấy tác dụng mờ xăm là 75% chỉ sau 2 lần ở những bệnh nhân xảy ra dị ứng. Có thể phản ứng viêm và miễn dịch mạnh xảy ra sau khi điều trị bằng laser thúc đẩy quá trình làm mờ hình xăm. Mặc dù vậy, khi thấy có dị ứng xảy ra, nên cẩn thận trong điều trị, tránh trường hợp các hạt sắc tố sẽ gây dị ứng toàn thân hoặc chàm bội nhiễm tiếp xúc.

Gần đây, các màu xăm hữu cơ đã được sản xuất công nghiệp (màu monoazo, diazo hoặc các polycyclic trong nhóm phthalocyanine, dioxazine và chinacrezon) trở nên phổ biến hơn các loại màu từ các kim loại được kể trên. Các phân tích hóa học cho thấy hai loại màu azo đỏ dưới tác dụng của laser có thể sản sinh ra các sản phẩm độc hại có thể gây ung thư như nitroanilin. Vấn đề này vẫn chưa xác định được là tác động chỉ mang tính cá thể hóa hay ảnh hưởng trực tiếp lên lâm sàng. Một số loại màu mới còn có thể gây ra phản ứng tăng sinh lympho (pseudolymphoma). Và một câu hỏi được đặt ra là liệu kích thích mãn tính của các tế bào lympho hoặc tế bào đuôi có thể gây ra u lymphoma trực tiếp hay không.

Hiện tượng Koebner có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử vẩy nến hay bạch biến. Đó là kết quả của các tổn thương xảy ra trong quá trình xăm hoặc khi xóa xăm bằng laser. Nguy cơ hình thành sẹo trong quá trình xóa xăm là hoàn toàn có thể xảy ra. Sẹo rõ nhất là sau lần đầu tiên các sắc tố bay mất sau khi sử dụng laser (hình 9).

 

Hình 9. Hình xăm ở cuối lưng gần như đã mất hoàn toàn nhưng bị sẹo ở xung quanh sau khi điều trị bằng laser Q-switched

Xử lý các phản ứng phụ

Dị ứng (hình 10) thường thấy nhất là dạng u hạt, lichen hoặc mề đay. Về nguyên tắc, điều trị bằng laser cần được thực hiện bởi một chuyên gia có kinh nghiệm dự đoán được các phản ứng bất lợi. Khi dị ứng xảy ra dù là cục bộ hay diện rộng đều cần ngưng ngay liệu trình để tránh các chất gây dị ứng phân tán và gây ra phản ứng hệ thống. Trong một số trường hợp, công nghệ ly giải quang nhiệt từng phần (fractionated photothermolysis) có thể làm giảm sự phân tán của mực xăm, ngăn được sự lan rộng của phản ứng dị ứng. Điều trị dự phòng bằng thuốc kháng histamin và corticoid đường uống đã được thảo luận, tuy nhiên chưa có bất kỳ một cuộc thử nghiệm lâm sàng nào được thực hiện trên phạm vi lớn.

 

Hình 10. Dị ứng type IV 1 tuần sau lần thứ 2 điều trị

 

Mất sắc tố

Gundogan và các đồng sự sử dụng laser excimer 308 nm để điều trị các bện nhân bị mất sắc tố sau khi xóa xăm bằng laser Nd:YAG 532 nm. Liệu trình điều trị thực hiện trong vòng 23 tuần, 40 liệu trình cho thấy có sự ổn định lại sắc tố, kéo dài được khoảng 14 tháng.

Tăng sắc tố

Tăng sắc tố xảy ra tùy thuộc vào loại da của bệnh nhân, nguy cơ càng cao ở bệnh nhân có màu da càng tối. Để điều trị, sử dụng kem bôi chứa 2-4% hydroquinon kết hợp với tránh nắng nghiêm ngặt, công nghệ ly giải quang nhiệt từng phần (fractionated photothermolysis) cũng có thể được sử dụng.

Thay đổi kết cấu da và sẹo

Trong những trường hợp thay đổi kết cấu da hoặc hình thành sẹo, cần thực hiện công nghệ ly giải quang nhiệt từng phần (fractionated photothermolysis) kết hợp với laser erbium:YAG hoặc CO₂.

Màu mực còn sót lại

Mỗi loại laser đều gặp những khó khăn riêng trong việc xóa xăm do tính chất vật lý cũng như sinh lý của hình xăm. Các vết mực xăm còn sót lại phụ thuộc vào thời gian điều trị cũng như số lần trị liệu. Nếu da quá dày hoặc mực xăm quá sâu hay da bị sẹo (hình 4), laser khó mà xâm nhập được đến lớp trung bì cũng như sự hấp thu ánh sáng cũng bị ảnh hưởng nhiều. Hơn nữa, các hạt mực có thể ở lớp tế bào đáy và tùy thuộc vào vị trí hình xăm mà độ sâu của những hạt mực này có thể là 5 mm hoặc hơn. Độ xuyên sâu của laser được xác định bởi bước sóng và spot size (thường là 3-4 mm). Do đó, laser khó mà xóa được các mực xăm ở độ sâu hơn 5 mm. Để chạm được đến các hạt mực này, cần dùng spot size lớn hơn 4 mm và dùng chùm tia đồng nhất. Sử dụng gel glycerol có thể tăng độ xuyên sâu của laser và tăng cường hiệu quả của laser.

Trong những năm đầu thập niên 90, Herd và các đồng sự đã mô tả được độ mờ của các hình xăm khi dùng laser picosecond so sánh với nanosecond, tất cả các thông số khác đều giữ nguyên. Từ đó, công nghệ này được quan tâm nhiều hơn.

Lý giải tác dụng này, các chuyên gia cho rằng chúng tăng cường di chuyển các hạt mực xăm đi nơi khác (bong tróc biểu bì hoặc hệ bạch huyết) hoặc giảm tái hấp thu tại các mô liên kết tại chỗ. Việc loại bỏ mực xăm bằng bong tróc biểu bì còn có thể được đẩy mạnh bằng công nghệ ly giải quang nhiệt từng phần.

Solis và các đồng sự đã dùng imiquimod để xóa các hình xăm mới trên da heo. Sau 7 ngày, hầu như không còn dấu hiệu của màu mực được phát hiện bằng quan sát mô học, tuy nhiên sau 28 ngày họ cũng quan sát được sự sơ hóa cũng như mất các bộ phận phụ trên da. Khi tìm được các điều kiện tối ưu, imiquimod có thể trở thành phương pháp không phẫu thuật nhằm xóa các hình xăm mới.

Những tiếp cận mới trong việc tìm ra được phương pháp đơn giản hơn, hiệu quả hơn trong việc xóa xăm là phát triển màu mực mới cũng như xác định được khả năng hấp thu ánh sáng của màu mực trước khi tiến hành điều trị.