TRỊ LIỆU BẰNG CARBON DIOXIDE (CO2) TRONG Y HỌC THẨM MỸ (Phần I))
Trị liệu bằng carbon dioxide (CO2) là một phương pháp y học truyền thống được sử dụng trong thời hiện đại từ năm 1932. Phương pháp đạt được những kết quả thú vị trong trẻ hóa da, trong điều trị một số loại sẹo, đặc biệt là các sẹo lõm, các vết rạn da sau khi hút mỡ và trong điều trị rụng tóc và hói đầu , tuy nhiên đôi khi có thể gây đau và khó chịu. So với các kỹ thuật có công cụ hiện đại hoặc độc tố botulium, các kết quả của trị liệu bằng CO2 đạt kết quả tốt nhưng thường không nhanh và rõ ràng, đôi khi không đoán trước được cường độ cải thiện đạt được, nó tùy thuộc vào độ tuổi sinh học của từng người. CO2 là khí có trong bầu khí quyển, không gây viêm, không độc ở nồng độ nhỏ, không gây dị ứng và nặng hơn không khí 1,5 lần, nó hòa tan trong nước tùy thuộc vào áp suất và nhiệt độ.
NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHUNG
Phương pháp điều trị với CO2 có thể hữu ích trong điều trị bất kỳ tình trạng nào khi cần cải thiện nguồn cung cấp mạch máu và hiệu quả giảm đau tại chỗ. Trước đây, có những kết quả tốt trong điều trị bệnh lý mạch máu, bệnh thiếu máu cục bộ bao gồm hội chứng ngoại vi tiểu đường, hội chứng Morbus Buerger, Reynaud’s, suy tĩnh mạch mãn và suy tĩnh mạch bạch huyết mãn. Chỉ định mới là điều trị rối loạn chức năng cương dương kết hợp với bệnh mao mạch. Trong da liễu, phương pháp này rất hữu ích để làm lành tổn thương trong đó có loét ở chân, trong điều trị các rối loạn về tóc, đôi khi giúp cải thiện bệnh vẩy nến, bệnh xơ cứng bì, thậm chí là rosacea. Một số thí nghiệm của các bác sĩ với điều trị các rối loạn móng, bạch biến, hoặc viêm quầng có sự thành công nhưng những kinh nghiệm tùy thuộc vào tình trạng người bệnh và không phải lúc nào cũng hiệu quả.
NHỮNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHUNG
Những chống chỉ định chung của điều trị với CO2 là suy hô hấp nghiêm trọng, suy thận nặng, suy tim xung huyết, các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế carboanhydrase (như acetazolamide, diclophenamide), thiếu máu nặng, suy gan mãn với giảm nồng độ protein huyết tương, hoại tử thể khí. Tuy nhiên, trong điều trị bệnh nhân cụ thể trong tình trạng cơ thể xấu kèm theo, ví dụ loét chân hoặc hoại tử mới, bác sĩ nên quyết định từng cái một. Bởi vì điều trị CO2 không phải là điều trị dược lý và phương án tiếp theo đôi khi chỉ là cắt cụt chi, hoặc cũng có thể điều trị phương pháp này nhưng sẽ ít hiệu quả hơn so với trong trường hợp bệnh nhân khỏe mạnh. Trong y học thẩm mỹ, những chống chỉ định thường thấy nhất là trong thời kỳ có thai và cho con bú (chủ yếu là do lý do pháp lý)
NHỮNG CHỈ ĐỊNH TRONG Y HỌC THẨM MỸ
Các khả năng sử dụng điều trị của CO2 được khám phá từng bước từ năm 1993, đầu tiên là nghiên cứu tiên phong của Brandi và D’Aniello tại đại học Siena, Ý. Brandi và cộng sự đã mô tả ảnh hưởng của điều trị CO2 tiêm vào mô mỡ ở mức độ mô học: ly giải tế bào mỡ do làm đứt đoạn mô mỡ với đào thải triglyceride vào khoảng gian bào, những thay đổi này không phá hủy không gian liên kết với các cấu trúc mạch máu và thần kinh. Lớp trung bì có độ dày hơn trước khi điều trị với các sợi collagen phân bố dày đặc hơn. Nhận thấy có sự cải thiện độ đàn hồi của da sau khi điều trị CO2. Sự phát triển các kỹ năng thực nghiệm, các cách tiêm khác nhau và thử nghiệm với những chỉ định mới và hiếm gặp trong điều trị được tiến hành ở Nam Mỹ. Nhờ vào những kinh nghiệm pha trộn từ những vùng khác nhau trên thế giới (Brandi, Parmigiano, D’Aniello tại Ý, Liebaschoff, Cadic, vv), rõ ràng bây giờ phương pháp CO2 có thể hữu ích cho nhiều chỉ định trong y học thẩm mỹ như trẻ hóa da (cổ, mặt, vai, tay, da cơ thể), điều trị các vết rạn da và một số loại sẹo (đặc biệt cả sẹo lõm và sẹo phì đại), điều trị cellulite và dính sau khi hút mỡ, điều trị rụng tóc, hói đầu.
KHÍ CO2 TRONG CÁC MÔ TRONG Y HỌC THẨM MỸ
Trước đây, các tác động của khí CO2 trong mô là làm giãn mạch, cải thiện sự cung cấp máu cục bộ, bình thường hóa lưu thông, hình thành mạch và kết quả là gia tăng chuyển hóa tại chỗ dẫn đến cải thiện dinh dưỡng. Tuy nhiên, trong y học thẩm mỹ, do đôi khi sự cải thiện mạnh đáng kể thậm chí chỉ sau 1 lần điều trị với CO2 trong một số trường hợp sẹo, tái tạo da, cellulite/ dính, giả thuyết đã được đưa ra là những yếu tố khác có thể có vai trò quan trọng. Có những phá hủy cơ học đầu tiên là do dòng khí. Thứ hai, có những tác tộng của sự căng cơ học trên các tế bào (đặc biệt trong trẻ hóa) và nén (đặc biệt trong điều trị cellulite hoặc dính) do kết quả của dòng khí tương đối mạnh trong quá trình đưa CO2 vào. Thứ ba, có lẽ là có một số ảnh hưởng nhẹ của sự nhiễm toan tạm thời. Hiện nay, do sự hoạt động của khí CO2 và tốc độ của các phản ứng của tế bào tại chỗ nên chưa rõ làm thế nào để chứng minh vai trò thực sự của những yếu tố này quan trọng về mặt giả thuyết trong các thí nghiệm cả in vitro lẫn in vivo. Nuôi cấy tế bào da người ở điều kiện nuôi cấy giàu CO2 (5-10% tùy thuộc vào nồng độ của hydrogen cacbonate trung bình). Để mô phỏng các điều kiện của điều trị CO2 trong nuôi cấy tế bào hoặc mô hình da nhân tạo là không thể vì chỉ có thể dự đoán, được hỗ trợ bởi các kết quả thực nghiệm khác. Có rất nhiều tài liệu mô tả tác động của lực cơ học (thường là lực kéo, cũng có thể là lực nén) trên các nguyên bào sợi của da, các tế bào keratin và tế bào melanin. Đã chứng minh rằng các tế bào, đặc biệt là các nguyên bào sợi có thể đáp ứng với các tín hiệu cơ học bằng biểu hiện của nhiều gen và ảnh hưởng hoặc chuyển đổi các kích thích như vậy thành một loạt chuỗi sự kiện sinh học, dẫn đến những thay đổi, ví dụ ở mô liên kết. Các nguyên bào sợi giải phóng các cytokine và các yếu tố tăng trưởng của các hiệu ứng tự tiết và cận tiết. Hoạt động tự tiết bao gồm chuyển đổi yếu tố tăng trưởng beta (TGF-ß) tạo ra sự tổng hợp và bài tiết của yếu tố tăng trưởng mô liên kết (CTGF) thúc đẩy sự tổng hợp collagen và sự tăng sinh nguyên bào sợi. Hoạt động cận tiết ảnh hưởng trên sự tăng trưởng và biệt hóa tế bào keratin thông qua sự bài tiết nguyên bào sợi của các yếu tố tăng trưởng tế bào ketatin (KGF), yếu tố kích thích đại thực bào, bạch cầu hạt, interleukin IL-6 và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF). Các tế bào keratin tổng hợp IL-1 và peptide liên kết hormon parathyroid kích thích các nguyên bào sợi sản xuất KGF. Các nguyên bào sợi cũng sản xuất các yếu tố tăng trưởng nội mô (VEGF-A, B, C và D) có vai trò quan trọng trong sự điều hòa sự tăng sinh tế bào nội mô bạch huyết và mạch máu thông qua các thụ thể đặc biệt dẫn đến sự hình thành mạch và hình thành hệ bạch huyết. Tuy nhiên, mặc dù các nguyên bào sợi ở các vị trí giải phẫu khác nhau có hình thái tương tự nhưng chúng có số lượng biểu hiện các tế bào không đồng nhất, tùy thuộc vào nguồn gốc của chúng, biểu hiện gen và kiểu hình; và sự tổng hợp các protein phức ngoại bào và các cytokin. Ngoài ra, trong các thí nghiệm có nhiều khác nhau tùy thuộc vào loại lực kéo, tính bền vững và chất nền cơ bản. Trong điều trị CO2, có thể mong đợi nhiều hơn hoặc ít hơn sự kéo căng một trục trong trường hợp trẻ hóa da, điều trị các vết thương và các sẹo và kéo căng đa trục và nén trong điều trị cellulite. Nhìn chung, mặc nhiên công nhận rằng kéo căng cơ học dẫn đến tăng sinh tế bào trong khi nén cơ học dẫn đến biệt hóa tế bào. Kessler và cộng sự đã chứng minh rằng các cấu trúc khung tế bào của các nguyên bào sợi thay đổi đáng kể tùy thuộc vào gánh nặng cơ học. Các nguyên bào sợi như vậy đã phát triển các sợi actin đi qua toàn bộ tế bào cơ thể, làm cho các tế bào giống với các tế bào xơ. Ngược lại, thiếu sự căng dẫn tới tái tổ chức lại toàn bộ khung actin và cấu trúc bám dính trung tâm, các nguyên bào sợi xuất hiện và các sợi actin biến mất. VEGF-C được tạo ra trong các nguyên bào sợi tiếp xúc với sự căng. Các nguyên bào sợi cho thấy biểu hiện tối đa của TGF- ß1 sau 12 giờ nuôi cấy trong các gel collagen có thể kéo căng. Sau 20 giờ, biểu hiện TGF- ß1 vẫn còn cao theo sự căng và giảm trong hệ thống lới lỏng. Biểu hiện của CTGF là trong suốt quá trình thí nghiệm và cao đáng kể trong các tế bào bị căng hơn ở các tế bào được nới lỏng. CTGF không lệ thuộc nồng độ TGF- ß cao và sự cảm ứng được xuất hiện để dựa vào sự căng cơ học. Cả hai tế bào HACaT (dòng tế bào keratin ở người không chết một cách tự nhiên dùng trong các thí nghiệm nuôi cấy tế bào) và các tế bào keratin da người bình thường rất nhạy cảm đối với sự căng cơ học và đáp ứng với sự gia tăng tổng hợp DNA, hỗ trợ các đặc tính tăng sinh của các tế bào. Ngay cả sự căng cơ học đơn độc áp dụng cho các tế bào keratin HaCaT làm tăng độ bám dính chất nền, đặc biệt với fironectin và collagen loại IV và cũng gia tăng sự phân phối lại nhanh chóng của các ß1-integrin trong cụm màng tế bào cơ sở, mặc dù số lượng tổng thể của integrin (các thụ thể bề mặt liên quan đến sự kết dính tế bào) này không thay đổi.
ỨNG DỤNG TRỊ LIỆU CO2 TRONG Y HỌC THẨM MỸ
Trẻ hóa da
Tương tự như các phương pháp điều trị khác, các kết quả thường thấy rõ hơn trên da mỏng, đối với da dày thì thường đáp ứng ít hơn và việc điều trị như vậy không đem đến sự hài lòng cho bệnh nhân. Thông thường, nhìn thấy được sự cải thiện độ đàn hồi và tính mềm mượt của da ở những vùng điều trị cho các chỉ định khác, như cellulite hoặc các rối loạn về tóc, chẳng hạn như thường mong chờ hiệu quả thứ hai là trẻ hóa da ở vùng trán. Do đó, mặc dù tiêm sâu nhưng khí vẫn hiệu quả để cải thiện bề mặt. Tuy nhiên, việc điều trị thường không hiệu quả trong trường hợp chảy xệ mặt mới bắt đầu. Các hiệu quả tốt nhất được mong đợi ở vùng trán, dưới mắt (quầng thâm, da mệt mỏi), đường viền hàm và trên cổ, thậm chí cả ở mép miệng. Ở mí mắt trên, kết quả điều trị với CO2 rất hiệu quả do bởi vì nếu tất cả vùng trán cùng được điều trị với mí mắt trên thì sự tái tạo lại collagen có thể dẫn đến cải thiện nhẹ dựa trên việc căng chặt từng phần. Đôi khi, việc cải thiện tình trạng dãn mạch ít được xem như là kết quả của việc bình thường hóa lưu thông tại chỗ và là kết quả của sự phát triển collagen mới ở xung quanh và phía trên các mạch. Các ứng dụng được thực hiện với một số hoặc tương đối nhiều điểm tiêm tùy thuộc vào tình trạng da, việc tuân thủ của bệnh nhân và còn tùy thuộc vào sự phát tán của khí, việc này phải được theo dõi cẩn thận bởi các chuyên gia điều trị trong suốt toàn bộ quá trình thực hiện. An toàn hơn khi tiêm một lượng nhỏ khí (khoảng 0,5-1ml/ mỗi chỗ tiêm), vận tốc 30-40ml/ phút, trên một số thiết bị, dòng khí có thể cao hơn tùy thuộc vào khuyến cáo của nhà sản xuất.
Khoảng cách giữa những lần điều trị nên từ 2-4 tuần (do collagen tái tạo lại mất thời gian từ 3-4 tuần). Các điều trị thường xuyên hơn có thể tạm thời dẫn đến những kết quả ấn tượng hơn và nhanh chóng hơn nhưng có nghĩa là nhiều thời gian hơn và đau thường xuyên hơn, nhưng dường như về lâu dài thì những lần điều trị thường xuyên không có bất kỳ ưu điểm thực sự nào. Trị liệu CO2 có thể được kết hợp với các phương pháp điều trị khác như mesotherapy (bằng vitamin hay acid hyaluronic hay cả hai, hay bằng dung dịch silicon hữu cơ).
Thông thường có khoảng 3-10 lần điều trị với CO2 được thực hiện. Các kết quả có thể khác nhau nhiều, nhiều bệnh nhân đạt được những kết quả tốt chỉ với 4 lần điều trị, tình trạng da của họ khỏe hơn, mềm mượt hơn, thon gọn hơn và thắt chặt lại (hình 1). Tùy thuộc vào sự tuân thủ của bệnh nhân trẻ tuổi hoặc trung niên, nếu không có kết quả tích cực trong 4 lần điều trị, tốt hơn là nên chuyển sang phương pháp điều trị khác. Các bệnh nhân lớn tuổi 55-60 tuổi thường đáp ứng chậm hơn. Nhìn chung, tương tự như các phương pháp trẻ hóa khác, hiệu quả phụ thuộc không chỉ vào số lần thực hiện hay thể tích khí tiêm mà còn phụ thuộc vào di truyền của bệnh nhân, tình trạng tổng thể và độ tuổi sinh học.
Hình 1. (a) hiệu quả của trị liệu CO2 theo thời gian: bệnh nhân 49 tuổi trước khi trẻ hóa mặt, (b) bệnh nhân sau 3 lần điều trị, (c) 4 tháng sau lần điều trị cuối cùng (tổng cộng có 4 lần điều trị và không kết hợp với phương pháp điều trị khác)
Sẹo
Ứng dụng trị liệu CO2 trong điều trị sẹo có thể đạt được những kết quả khác nhau, thường không thể dự đoán được do mỗi sẹo có nguyên nhân riêng và có thể đáp ứng theo cách riêng tùy thuộc vào tính bền vững của sẹo và mô bên dưới, độ sâu và tuổi của sẹo, vị trí trên cơ thể và đáp ứng của từng bệnh nhân. Bất kỳ sẹo nào cũng phát triển một thời gian dài là 2 năm sau khi chấn thương và cần phải được cải thiện. Hiệu quả của điều trị CO2 đối với các vết sẹo thường rõ rệt và có giá trị và sự cải thiện đạt được là vĩnh viễn (nó có thể sẽ thay đổi ví dụ như khi có sự thay đổi cân nặng lớn, nhưng không thường xảy ra). Khoảng cách giữa các lần điều trị thường từ 3-5 tuần do đây là thời gian cần để collagen được tái tạo lại (mặc dù trong một số trường hợp đáp ứng rất nhanh)
(hình 2). Đối với sẹo đỏ, mới, đã lành có thể sử dụng laser nhuộm xung (PDL), tuy nhiên có thể có những bất lợi do sự nhạy cảm ánh sáng UV sau điều trị. Do đó có thể thực hiện một số lần điều trị với PDL và tiếp tục trị liệu với CO2 sau khoảng 1 tháng điều trị PDL (hình 3).
Hình 2. (a) sẹo lõm 2,5 tháng ở trán trước điều trị, (b) 3 ngày sau lần điều trị đầu tiên (với BTX 12U), (c) 4,5 tháng sau lần điều trị đầu tiên với CO2
Hình 3. (a) sẹo phì đại 4 tháng tuổi trước khi điều trị PDL, (b) 1 tuần sau 1 lần điều trị với PDL, trước khi điều trị với CO2, (c) sau 4 lần điều trị với CO2 và 4 tuần sau lần điều trị PDL thứ 2 (điều trị PDL lần 2 được thực hiện giữa lần 3 và 4 của điều trị CO2. Điều trị với CO2 dường như giúp làm phẳng sẹo và giảm bề mặt lồi, PDL hiệu quả hơn trong việc làm trắng sẹo.
Sẹo lõm
Những sẹo này thường đáp ứng rất tốt, thấy sự cải thiện chỉ sau 1 lần điều trị với CO2 (hình 4), đặc biệt nếu chúng không quá sâu và quá lớn (hình 5). Trong điều trị, tiêm trong da ở bề mặt theo hướng vết sẹo hoặc tiêm trực tiếp vào sẹo hoặc cách 2-10mm (trong trường hợp sẹo mới (hình 6)) và di chuyển tuyến tính dọc theo vết sẹo. Vận tốc khí nên từ 30-40ml/ phút tùy thuộc vào tính bền vững của sẹo, cho những sẹo cứng thì điều chỉnh 40ml/ phút hoặc ở một số thiết bị thậm chí nhiều hơn sẽ tốt hơn. Lượng khí được tiêm không nhiều, chỉ đủ để thâm nhập vào sẹo và môi trường xung quanh, tùy thuộc vào kích thước sẹo. Thông thường các hiệu quả (làm mềm mịn bề mặt, giảm đỏ) được thấy sau 1-2 lần điều trị và thường được thực hiện khoảng 3-10 lần tổng cộng. Nếu không có sự cải thiện sau 4 lần điều trị thì tốt hơn nên chuyển qua phương pháp khác.
Hình 4. (a) (b) sẹo lõm ở trán trước và sau 1 lần điều trị với CO2
Hình 5. (a) (b) sẹo lõm ở lưng trước và sau điều trị với CO2
Hình 6. (a) sẹo lõm mới ở mặt trước điều trị, (b) sẹo sau 3 lần điều trị với CO2, (c) sẹo 6 tháng sau 4 lần điều trị với CO2
Sẹo phì đại
Trị liệu với CO2 cũng phù hợp cho loại sẹo này. Những sẹo phẫu thuật này có xu hướng nhạt và bề mặt của chúng giảm hơn sau khi điều trị (hình 7), tuy nhiên hiếm khi thấy bình thường bề mặt hoàn toàn, một số phì nhẹ thường tồn tại vĩnh viễn. Trong điều trị, tiêm tuyến tính vào khối sẹo và tiếp tục về phía trước, đâm xa hơn dọc theo toàn bộ chiều dài, tùy thuộc vào cách quan sát sự phát tán của khí. Sẽ thấy được sự trắng lên của mô sẹo trong suốt quá trình tiêm khi toàn bộ vết sẹo được khí thâm nhập vào. Ngay sau đó màu sẽ chuyển thành đỏ. Vận tốc sử dụng là 30-40ml/ phút. Bệnh nhân có thể cảm giác nóng ở sẹo nhưng điều trị thường chỉ 1 phút hoặc ít hơn tùy thuộc vào kích thước sẹo. Theo kinh nghiệm của các tác giả đối với sẹo này, trị liệu bằng CO2 có thể đạt được kết quả tốt hơn PDL, trong những trường hợp nào đó những thiết bị tần số vô tuyến hiện đại có thể xuất hiện rất hữu ích. Tuy nhiên, đôi khi cần cẩn thận như trong điều trị sẹo phì đại ở ngực của thanh thiếu nhiên. Phương pháp CO2 không cải thiện những sẹo này và các tác giả thậm chí nhận thấy dòng khí sẽ làm chúng lớn hơn, điều này là rất nguy hiểm.
Hình 7. (a) sẹo phì đại trước điều trị CO2, (b) sẹo sau 4 lần điều trị CO2
Sẹo lồi
Đối với sẹo lồi, không may là trị liệu CO2 dường như không đủ hiệu quả. Tuy nhiên, có thể thử phương pháp này, có thể cải thiện nhẹ cấu trúc bề mặt, giảm nhẹ chiều cao và đặc biệt là giảm cảm giác sẹo. Trong điều trị, chỉ đơn giản là tiêm vào vết sẹo lồi với vận tốc khí phải cao, từ 50-130ml/ phút tùy thuộc vào thiết bị. Điều trị nên được thực hiện 1 lần mỗi tuần hoặc 2 tuần, đôi khi bệnh nhân thông báo là có sự giảm hoặc cải thiện chủ quan ngay sau 1 lần điều trị nhưng thường nên được thực hiện ít nhất 6 lần điều trị. Kết hợp với các phương pháp khác như silica gel hoặc các sản phẩm tại chỗ cũng có hiệu quả (hình 8).
Hình 8. (a) sẹo lồi trước điều trị, (b) sẹo sau 4 lần điều trị với CO2
